四岁半的时候，玛姬·罗杰斯肾脏破裂了。她回忆说，当时她正在和爸爸玩耍，跑过去想跳到他身上，结果落地时感到剧痛。她的父母带她去了医院，医生告诉她她会好起来的。但经过二次诊断和一系列检查后，医生发现她的肾脏上有一个垒球大小的肿瘤。她被诊断出患有 3 期肾母细胞瘤，这是一种每年仅影响 500 名儿童的肾癌。玛姬的医生切除了她的肿瘤和剩余的肾脏；随后她接受了放射治疗，并在接下来的一年半里接受了多次化疗。她离开了幼儿园，只知道自己生病了，需要强效药物。虽然因为年纪太小，她记不清所有事情，但玛姬回忆起治疗期间仍有一定程度的正常生活。每周，她妈妈都会开车带她去化疗，然后她们会去她最喜欢的墨西哥卷饼店，那里卖着玛姬唯一愿意吃的食物。她会玩一些小游戏：当玛姬抽血时，她妈妈会坐电梯上去，看看自己能否在护士抽完血之前回来。“我的头发掉下来时，我会抓起一把把头发扔出车窗，希望鸟儿能用它们筑巢，”她说。她光头上了幼儿园；同学们给她起了个绰号叫“光头鹰”，她很讨厌，于是她就成了班级的开心果，“这样同学们就不会因为那个原因嘲笑我了。”六岁时，玛姬进入缓解期。她的头发长回来了，复查的次数也减少了。“我记得当我每年只需一次随访时，那是一件大事，”她回忆道。她和她的家人都没有完全摆脱这次经历的创伤，但她活了下来，让她能够过上正常的成年生活。
玛姬是数千名患有癌症的儿童之一，通过医护人员和家人的严格治疗和全面护理，她们战胜了疾病。自 20 世纪 50 年代以来，癌症治疗取得了巨大进步，在儿科肿瘤学领域这一点尤为明显；在美国，每年接受治疗的数千名儿童中，有 80% 会进入缓解期并过上富有成效的生活——这远远高于普通肿瘤学 5 年生存率（女性患者 63% 的生存率，男性 66%）。这种差异部分源于生物学因素——儿童患的癌症类型、他们免疫系统的强度——以及儿科肿瘤医生与普通肿瘤医生治疗患者的方式截然不同。这个领域并非完美；一些幸存的儿童日后会面临健康问题，治愈剩余 20% 的患者并非易事。但普通肿瘤医生可以从儿科医生取得如此惊人的治愈率中学到一些东西，并可能与他们合作，发现新的、毒性更小的治疗方法，造福所有年龄段的患者。
“儿童癌症是另一种疾病。尽管它与成人癌症的最终结局相似，但其发生的身体与成人截然不同，”儿童 असल्यास儿童医院的儿科肿瘤医生 Alan Gamis 说。
“自然的错误”
儿童癌症和成人癌症都由导致细胞不受控制地生长的基因突变引起，威胁着身体其他部位的功能。成人患者可能天生带有突变，这些突变与环境因素结合，后来导致疾病。但儿童生来就带有这些突变，这并非他们自身行为所致。他们没有抽了 40 年烟而毁了肺，也没有长时间不涂防晒霜。
儿童癌症是运气不好的基因造成的，因此在生物学上与成人癌症不同。其驱动机制更简单，仅由一到两个突变引起，而不是成人癌症中可能存在的数十个突变。它们几乎只发生在快速分裂的组织中，通常发生在血液、骨骼、肾脏、大脑或神经系统。由于这些组织在成人体内不再活跃生长，因此发生在同一器官的成人癌症在基因上往往是不同的。“在（儿童）增殖的组织中，会发生一个错误，”斯蒂·朱迪儿童研究医院首席执行官兼儿童癌症治疗部主席 James Downing 说。有时，Downing 所说的这些“自然的随机错误”可能在婴儿出生前就发生了。而大多数成人癌症生长缓慢，可以每年检查一次，但儿童癌症由于其发生的组织，其增殖速度惊人。Gamis 提到，他见过儿童肿瘤每八到十二小时翻倍。
但生物学也有利于疾病的治疗；由于儿童的新陈代谢快，并且通常没有其他健康问题，他们可以耐受更高剂量的治疗。“孩子们更有韧性，”纽约长老会医院儿科血液学、肿瘤学和干细胞移植科主任 Andrew Kung 说。“如果你来我们的诊所，你会看到孩子们跑来跑去，你不会认为他们是患有癌症的孩子，除了他们光头。而接受同类治疗的成人则会卧床不起。”
随着时间的推移，研究人员发现这种生物学特性使得儿童癌症更容易治疗，这也有助于 80% 的治愈率。但要利用这些生物学特性，研究人员首先必须找到可行的治疗方法。
寻求治疗
儿童癌症治疗的进展非常迅速。在 20 世纪 50 年代和 60 年代初，被诊断患有癌症的儿童会在几个月内死亡。但在 20 世纪 50 年代末，医生们发现放射疗法可以阻止癌细胞的增殖；几年后，在 60 年代初，其他人发现多轮积极的化疗可以阻止癌症日后复发。“在一代人的时间里，儿童白血病从普遍致命变成了大部分时候可以治愈，”西雅图儿童医院儿科血液/肿瘤学副主任 Douglas Hawkins 说。
从那时起，儿科肿瘤医生一直在改进这些治疗方法，并开发新的治疗方法，以帮助更多孩子生存下来，并尽量减少长期并发症。“癌症的治愈并非一次完成，而是一个持续学习的过程，”Hawkins 说。“几十年来，我们通过临床试验逐渐了解到，我们可以给孩子们使用越来越少的放疗。”
从一开始，儿科肿瘤医生就建立了一种在其他医学领域罕见的独特协作文化。儿童癌症是罕见病，每年影响约 1.6 万名儿童和青少年，但仅占所有癌症病例的 2%。在过去的三十年里，这种合作最明显地体现在临床试验中。大约 60% 的患癌儿童参加了临床试验，并且已经参加了几十年。“我们治疗的每一个孩子都为我们提供了学习的机会，并以此不断优化我们的治疗，”Kung 说。与此形成对比的是，不到 5% 的成人患者参加了临床试验，而儿童的临床试验参与率是常态。这使得研究人员能够跨机构和医学领域进行合作，所有这些都希望能找到更好的方法来治疗和支持儿童。
实验性临床试验是儿童的常态。
成人和儿童的参与率存在巨大差异，这在很大程度上是因为儿童更常在大学癌症中心接受治疗；而成人数量更多，通常在当地医院接受治疗。成人患者通常甚至不知道临床试验是一个选择，也不知道自己是否符合条件；临床医生在面对特定疾病的某个方面时，并没有形成统一的战线。“如果我们不齐心协力，不分享我们的成果并相互交流，我们儿科肿瘤医生就什么也做不成，”美国国家癌症研究所儿科肿瘤学首席 Crystal Mackall 说。“我们反复证明，儿童癌症教会我们的原理是基础性的。这种利用合作组织来了解罕见病的能力是一个重要的认识，因为成人医生也逐渐理解这一点。”
通过系统性的测试和持续的合作，许多在儿童身上有效的治疗方法已被推广到成人。从某种意义上说，所有癌症患者都受益于儿科肿瘤医生几十年的工作。
停滞不前的数字
20 年前，Kung 在波士顿工作时，开始治疗一个名叫 Keith 的年轻人，他被诊断出患有一种罕见的白血病，称为急性早幼粒细胞白血病。Kung 说，这是一种非常易于治疗的疾病，但在治疗两年后，疾病复发了。这一次，治疗起来将更加困难。当 Keith 的医生正在考虑下一步的治疗方案——也许是再次化疗，或者更具侵入性的骨髓移植——Kung 听说了一种基于传统中医的新型实验性疗法。活性成分是砷，它仅需四分之一克就能杀死一个人。“当时人们认为我们疯了——包括 Keith，”Kung 说，但在详细了解所有细节后，Keith 同意了。治疗奏效了，Keith 进入了缓解期。18 年后，Keith 已成年，并且是该疾病的长期幸存者。“我后来参加了他的毕业典礼、婚礼，甚至他的离婚，”Kung 说，现在砷已成为某些类型白血病的标准治疗方法。“这就是为什么（儿科肿瘤医生）做我们所做的事情——能够治疗这些年幼的孩子，并真正对他们产生影响，不仅是延长他们的生命，而是治愈他们，让他们回归正常生活。”
我们这些从事儿科肿瘤学领域之外的人，常常认为一生致力于治疗癌症儿童会非常令人沮丧。“在鸡尾酒会上，我告诉别人我是儿科医生，”Hawkins 说，因为他发现介绍自己是儿科肿瘤医生往往会使谈话陷入停滞。“但这是一个极其协作的社区。人们能够如此自由地发言，这令人难以置信——他们乐于分享信息，这一点非常引人注目。”
尽管有数百名敬业、聪明的专业人士辛勤工作以改善儿童癌症的治疗，并且治愈率随着时间的推移而逐步提高，但近十年来进展已经停滞。临床试验仍然跨领域和机构合作，但数量有所减少。由于儿童癌症罕见且总体治愈率很高，资金已枯竭。尽管某些癌症类型的儿童有 90% 可以治愈，但对于神经母细胞瘤或骨肉瘤等其他类型，治愈率要低得多，而且几十年来没有提高。“有些疾病我们 39 年来毫无进展，没有人认为这是可以接受的，”Mackall 说。“如果我们有更多的资源，我们可以做得更好。”
“尽管儿童患癌的几率很低，尽管我们总体上做得很好，但在研究和资金方面仍然存在巨大的需求，”Kung 说。“这不仅仅是为了我们尚未治愈的 20% 的患者做得更好——即使对于我们治愈的患者，也有一半以上最终会出现一些长期影响，这归因于疾病本身或我们不得不使用的治疗方法。”换句话说，儿科肿瘤学的尖端有两个方面：改进现有治疗方法，以及找到新疗法来治愈那些仍在“漏网之鱼”的患者。
治疗的好与坏
上大学期间，玛姬去布拉格留学。在她项目开始的第五天，她正准备和新朋友们一起去参观一座历史悠久的城堡，这时她发现自己尿血。“因为我患有过肾癌，而且只剩一个肾脏，所以尿血非常糟糕。我甚至还没有告诉我的室友（我曾经得过癌症），”她说。她在布拉格的一家医院独自度过了几天，当他们找不到原因时，她的保险公司将她送回了美国。问题出在她的输尿管上，这是在她肾脏被切除之前连接膀胱和肾脏的管道，尽管玛姬的医生仍然不确定出了什么问题，但他们非常确定这个问题是她童年癌症治疗的结果。“这是一个医学谜团，我确信与治疗有关。我不知道还有什么其他原因会发生。”后来，她切除了输尿管。
这是玛姬长大后遇到的健康并发症之一；她在接受过放射治疗的腹部出现了几次基底细胞癌，这是一种皮肤癌。22 岁时，玛姬发现自己无法生育。“当然，还有其他选择，而且我一直想收养，但仅仅是我的选择被剥夺就让我彻底崩溃了，”她说。
随着越来越多的儿童癌症幸存者成年——Kung 说，据估计，很快将有半数到 1% 的 20 岁儿童是癌症幸存者——临床医生们正在发现这些毒性治疗的长期影响。“（儿科肿瘤学的）一个肮脏的小秘密，也是我们这个领域非常关注的问题是，相当一部分被治愈的儿童将终生承受治疗的副作用。其中三分之一的副作用是危及生命的，”Mackall 说。
一些化疗药物已被证明会影响患者的心脏功能，或导致神经系统副作用，如智商下降或注意力不集中。年幼时接受放疗的女孩成年后患乳腺癌的几率更高。而对于像玛姬这样的患者，当她们长大并准备生育时，却发现自己无法生育——在发育的关键时期接触到如此有害的化学物质和能量，使她们的身体无法生育。
临床医生们一直在努力限制治疗的影响，通过寻找尽可能低的药物剂量或尽可能少的放疗。但仅凭旧的治疗方法，他们也只能做到这一点。“那是圣杯：更有效、毒性更小的疗法，”Mackall 说。“人们相信这将源于对癌症本身的生物学理解。”
理论上，这种生物学理解将带来全新的范式——这是必要的，因为大多数儿科肿瘤医生认为，治愈最后 20% 的患者将更加困难，因为最简单的解决方案已经用尽。
普通肿瘤医生可以从儿科那里学到东西，信息也可以反向流动。一些在成人身上非常有效的微小分子治疗方法，在儿童身上效果不佳。但研究人员在激酶抑制剂方面看到了有希望的结果，这些分子可以阻断告诉癌细胞分裂的信号，并对健康组织造成的损害更小。这种治疗方法已经证实对成人有效，但尚未在儿童身上进行充分测试，而且尚不清楚这些药物是否会同样有效。
另一种有希望的治疗方法是免疫疗法，这是一种利用患者自身免疫系统攻击癌症的治疗方法，否则癌症可能会逃避免疫系统的攻击。Mackall 说，到目前为止，研究人员在利用免疫疗法治疗某些类型的白血病方面取得了一些惊人的成果，将治愈率从 90% 提高到 100%。“时间会证明一切，但根据我们在患者身上看到的，即使在对化疗没有反应的情况下，他们似乎也能对免疫疗法产生反应。它为（治疗）组合增添了完全不同的东西，”她补充道——如果它对其他类型的儿童癌症也有效，Hawkins 补充道。
但 Gamis 警告说，一种令人兴奋的新疗法并不意味着要放弃其他疗法。许多癌症可以通过传统化疗得到很好的治疗；目前，新的实验性疗法只是临床医生癌症治疗工具箱中的又一个工具。“多年来，我们见证了范式的兴衰。所以我们必须谨慎，不要把所有的鸡蛋放在一个篮子里，”他说。
Downing 等其他临床医生打算将最有效的疗法带到那些儿童癌症治愈率远低于 80% 的国家。他说，最好的方法是鼓励在同一国家内部和国家之间进行合作——这种合作几十年前就促使医生治愈了更多美国儿童。
毫无疑问，今天被诊断出患有癌症的儿童比几十年前的儿童情况要好。随着越来越多的儿童癌症幸存者长大并过上富有成效的生活，临床医生看到了他们过去的治疗如何以比身体伤疤更难以察觉的方式影响他们。“我称之为一种精神因素，是患者因经历而获得的，”Mackall 说。“他们往往对生活的意义和真正重要的东西有非常清晰的认识。而且他们中的许多人会说，他们的生活因此而得到了丰富。我并不是说他们没有受苦，但其中可以有一个积极的心理方面。”
玛姬就是这样一个充满活力的个体——她是一位正常、快乐的二十多岁的女性。然而，她与癌症作斗争的经历已成为她的一部分。大学期间，她专注于老年学，后来获得了流行病学公共卫生硕士学位，现在在一家具备姑息治疗的非营利组织工作。她不记得在患癌之前想做什么，但她认为自己的职业选择受到了她的智力兴趣以及她自身经历的影响。
当玛姬第一次告诉人们她小时候患过癌症时，她不会谈论因此产生的持续性健康问题。“我觉得他们不想听糟糕的部分——他们想听到你现在一切都好，”她说。她讨厌人们说她多么勇敢，或者说她是一个癌症治疗幸存者的榜样——她更愿意人们说，“那真的很糟糕。”“这比同情更能展现共情，”玛姬说。“而且，说实话，这是我们都想听到的。”
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