本文最初发布于 Flying Mag。
2019年1月29日，一架贝尔 407 直升机以空中救护航班的形式，由位于阿肯色州贝茨维尔的 Survival Flight 公司运营，在俄亥俄州扎列斯基附近坠毁，机上飞行员、飞行护士和飞行急救员全部遇难。
该直升机在当地时间上午7点前不久，在天气恶劣的情况下，在前往另一家医院转运病人的途中，撞上了茂密的森林地形。在其最终报告的摘要中，调查委员会解释道：“起飞地点当时为夜间目视气象条件，但可用的天气信息显示，沿航线存在降雪和仪表气象条件（IMC）区域。”
美国国家运输安全委员会（NTSB）表示，事故的可能原因是“飞行员无意中遭遇仪表气象条件、未能保持高度，以及随后与地形发生碰撞”。报告还将 Survival Flight 的“安全管理不足”列为事故原因，这使得飞行员和运行控制专员的行为常态化，他们不遵守风险分析程序，并导致在未进行全面的飞行前天气评估的情况下启动了此次飞行。联邦航空局（FAA）对运营商的风险管理计划监管不足，未能要求[此以及其他]第135部运营商建立安全管理体系计划，也促成了此次事故。调查委员会表示：“尽管当晚的飞行员和运行控制专员有足够的信息来识别事故航线沿线的降雪、结冰和能见度降低的可能性，但他们未能获取完整的沿途信息，从而无法识别事故飞行的关键气象风险。”此外，NTSB 在事故调查后还提出了十二项具体调查结果，以及向Survival Flight、联邦航空局和美国国家气象局提出了十四项建议，其中一些侧重于管理问题，另一些则侧重于运行主题，例如要求在直升机和地面上使用改进的天气技术。
与 NTSB 报告的发布时间巧合的是，飞行安全基金会发布了一份题为《商业载客直升机安全》的白皮书。基金会总裁兼首席执行官哈桑·沙希迪（Hassan Shahidi）表示：“统计数据显示，营利性航空和出租直升机运营的致命事故率高于整个行业。显然，还需要做更多工作来降低直升机事故率，提高碰撞后的生存率，并改善行业整体的航空风险管理。同样清楚的是，没有单一的解决方案。相反，需要运营方、制造商、监管机构和消费者共同采取一系列短期和长期战略，以提高行业的安全绩效。而且必须有紧迫感。”
关于此次飞行的已知信息
1月29日凌晨，霍尔泽·梅格斯（Holzer Meigs）急诊科的一名护士联系了两家其他直升机空中救护运营商，请求将她的病人转运至哥伦布市的俄亥俄健康公司（OhioHealth）河畔循道浸信会医院（Riverside Methodist Hospital）。两家公司都因恶劣天气条件拒绝了请求。当联系到 Survival Flight 时，调度员联系了当班的夜间飞行员，以检查天气并决定他是否能接受此次任务，后者在一分钟后接受了。由于夜班飞行员即将下班，他建议调度员联系白班飞行员，据称白班飞行员离基地只有五分钟路程。她到达后，爬进了已经启动的直升机。
调查委员会表示：“没有记录显示事故飞行员接受了天气简报或在天气应用程序（Foreflight）上访问了任何图像。此外，两名飞行员都没有按照第135.617条的规定完成飞行前的风险评估。夜班飞行员表示，他认为事故飞行员会在她回来后完成评估。直升机离开 Survival Flight 基地时，天气条件为边缘VFR，地面风从西面吹来，风力阵风，能见度低至三英里，伴有小雪。天气预报称有30%至60%的几率出现小雪，而两份航空气象报告（AIRMETs）警告称，在10,000英尺以下可能出现中度颠簸，在8,000英尺以下可能出现中度结冰。”
记录的天气雷达和飞行数据监测（FDM）信息表明，直升机于当地时间约上午6:28起飞，向东南方向爬升至约3,000英尺。在接下来的22分钟里，直升机飞过了两个雪带，前往目的地医院。调查委员会认为，飞行员在第二个雪带中不久就遇到了IMC，之后直升机开始了一个180度的下降左转。调查人员认为，飞行员可能试图摆脱无意中遇到的IMC。然而，直升机继续下降，直到撞上树木。报告确实提到，飞行员的资质、健康状况、酒精或药物影响，以及直升机的适航性都不是事故的原因。没有提到任何事实可以解释为什么飞行员未能保持高度并成功退出无意中遇到的IMC。
在最终报告摘要中，NTSB 特别指出了多项额外的安全问题，包括 Survival Flight 管理层未能推崇积极的安全文化，分配给 HAA（直升机空中救护）运营的首席运营检查员缺乏 HAA 经验；HEMS（直升机紧急医疗服务）天气工具上缺乏准确的终端多普勒天气雷达数据，以及缺乏飞行记录器。
调查委员会认为 Survival Flight 的风险评估流程不足，其表现为公司运行人员未能按照规定，在每次飞行（包括事故航班）前完成风险评估工作表，以及事故飞行员在未进行轮班交接简报（包括充分的飞行前风险评估）的情况下决定执行飞行。调查委员会补充道：“如果安装了记录系统来捕捉驾驶舱音频、图像和参数数据，NTSB 调查人员就能重建事故航班的最后时刻，并确定事故飞行员为何未能保持直升机的高度并成功退出无意中遇到的仪表气象条件。”报告还批评了联邦航空局的首席运营检查员未能意识到 Survival Flight 的飞行风险评估（FRA）不足，未能满足第135.617条的要求，也未能遵守咨询通告135-14B的指导。调查委员会认为，分配给直升机空中救护的首席运营检查员应具备直升机经验或 HAA 的特定经验。
直升机协会国际（Helicopter Association International）于2020年5月20日回应了 NTSB 的报告，表示“支持 NTSB 的许多建议，但认为 NTSB 过分强调了某些解决方案，而忽略了其他可能有价值的计划。” HAI 总裁兼首席执行官詹姆斯·A·维奥拉（James A. Viola）表示：“我们同意飞行数据监测设备可能很有价值。但是，正如听证会所示，行业在利用数据改进运行安全方面的跟进可能不足。我们认为，这些数据应与政府行业航空安全信息分析与共享（ASIAS）等项目共享，该项目匿名汇总了参与运营商的飞行信息，以提供行业运行状况和需要改进的方面的快照。”
维奥拉补充说：“HAI 也同意安全管理系统（SMS）在业务运营中占有一席之地。然而，我们也认识到，在联邦航空局的支持下，自愿的 SMS 由于资源有限，尚未得到充分优化和实施。HAI 认为，要求联邦航空局招聘和培训专门的直升机首席运营检查员，并不能充分解决 NTSB 听证会上发现的问题，反而可能导致安全举措的实施延迟。“听证会上归因于首席运营检查员的安全问题，与其具体的飞机培训或专业知识无关。维奥拉认为，‘直升机领域的特定经验并不能显著提高安全专业人员监控风险评估或 SMS 项目使用的能力。’‘HAI 的担忧是，旋翼飞机运营商将不得不等待他们特定的旋翼飞机首席运营检查员，而该检查员突然积压任务或无法到岗，从而导致安全举措滞后。’”
