Gustav Cappaert 是一名医生助理，在美国北卡罗来纳州黑山工作。这篇观点文章最初发表在Undark。
狂犬病是一种可怕的疾病。一旦病毒进入人体宿主——通常是通过被感染动物的咬伤——它就会沿着神经细胞一路蔓延，直到到达大脑。症状通常需要一个月或更长时间才会显现。但当症状出现时，随之而来的疾病通常会表现出令人毛骨悚然的神经系统迹象：谵妄、幻觉、攻击性，以及恐水症（通常包括吞咽水时感到不适）和唾液分泌增多，导致口吐白沫的典型症状。幸运的患者会陷入昏迷。死亡几乎是不可避免的。全球范围内只有 29 例已记录的狂犬病幸存者，而且大多数人遭受了长期的神经系统损伤。
幸运的是，这种疾病也几乎是完全可以预防的——只要伤口被彻底清洁，并在症状出现前尽快接种一种称为暴露后预防（PEP）的预防性治疗。然而，作为一名在紧急护理中心工作的医生助理，我发现有些患者在遭受可能暴露于狂犬病的动物咬伤后，会放弃 PEP。另一些人在不太可能需要 PEP 时却选择了它。为什么呢？
与许多公共卫生问题一样，这个问题最好从成本和收益的角度来理解。在美国，狂犬病治疗的成本不必要地高昂，这可能会阻碍救命的帮助到达最需要它的人手中。与此同时，个体治疗的益处难以估量，因此对致命疾病的恐惧驱动的仓促决定常常导致 PEP 被推荐给不适合的患者。
值得注意的是，狂犬病在美国非常罕见。得益于宠物疫苗接种的进步，2009 年至 2018 年间，在美国境内获得的狂犬病病例仅有 18 例。自 2004 年根除犬类特异性变种以来，剩余的病毒主要在野生动物中传播，主要由蝙蝠、浣熊和臭鼬携带。这种疾病罕见到足以成为喜剧的笑料：在 2007 年的“办公室》”一集中，它就被当作一个笑点。
PEP 治疗费用昂贵且耗时。美国疾病控制与预防中心估计，整个两周的疗程平均费用为 3,800 美元，不包括伤口处理和给药费用。通常，获得 PEP 的唯一地方是医院急诊室，这进一步增加了费用。一些患者报告的医疗账单超过 10,000 美元。即使有保险可以报销治疗费用，一些被咬伤的受害者也认为，考虑到被咬伤会感染狂犬病的几率微乎其微，花费的时间和精力是不值得的。
但许多患者确实选择了 PEP——根据 CDC 的数据，每年约有 55,000 名美国人。根据一项估计，美国每年在 PEP 上花费超过 2 亿美元，或者说，为每例预防的狂犬病病例至少花费 50 万美元，根据一项估计。所有这些治疗都是必要的吗？
几项研究表明答案是否定的。对 1990 年代末全国 11 个城市急诊科2000 多例动物暴露病例的调查发现，在接受 PEP 的 136 名患者中，有 40% 的人未能达到 CDC 的治疗标准。例如，一些患者即使被一只可以观察或可以检测的野生动物咬伤，也接受了治疗。（该研究还确定了 119 名治疗不足的患者——尽管符合标准但未接受 PEP。但其中几乎所有病例都涉及家养动物咬伤，没有一名患者患上狂犬病，而且大多数都位于低风险地区，研究作者认为这些地区的指南可以安全地放宽。）
同样，伊利诺伊州郊区库克县最近的一项研究发现，超过一半接受 PEP 的患者不必要地接受了治疗。华盛顿州西雅图市最近的一项研究发现了类似的过度治疗率。如果三分之一的狂犬病 PEP 治疗是不必要的，那意味着每年将浪费约 7000 万美元。
当个体咬伤的风险微乎其微，但错误付出的代价几乎是确定的死亡时，狂犬病预防的道德方法是什么？这涉及到真正的权衡，但公共卫生指南往往采取一种过于保守的水平，类似于在内布拉斯加州购买飓风保险。例如，在法国，狂犬病的发生率甚至比在美国还低，研究人员估计，现有的狂犬病预防方法比它拯救的生命还要多——由于患者前往治疗中心途中发生的致命交通事故——比它拯救的生命还要多。
狂犬病治疗指南因州而异。表面上看，它们反映了美国各地区狂犬病菌株和动物种群的差异，但很难说清楚为什么两个州的建议会不同。以阿肯色州和科罗拉多州为例：在阿肯色州，如果你被家犬咬伤，且攻击不是故意的，动物也找不到，那么该州建议立即进行狂犬病治疗。在科罗拉多州，公共卫生官员反而会根据咬伤情况和发生地点，建议进行彻底的风险评估。在这两个州，臭鼬和蝙蝠是狂犬病的主要携带者，在 2013 年至 2018 年期间，每个州的家犬中检测出狂犬病的数量均为六只，来自 2013 年至 2018 年。
尽管各州自行做出风险评估决定，但所有州都遵循相同的 PEP 方案：在分开的几次就诊中，肌肉注射四剂疫苗，外加在第一次就诊时伤口周围注射几剂抗体。这种方案过长，并且浪费了宝贵的疫苗。将疫苗注射到皮肤而不是深层肌肉的技术，称为皮内注射，可以使用少于一半的疫苗量提供相同的保护。这并非边缘方法，世界卫生组织已批准了为期三剂的狂犬病 PEP 皮内注射方案。
尽管有这些技术进步，美国的公共卫生部门适应缓慢。CDC 的免疫实践咨询委员会 (ACIP)，该委员会于 2010 年批准了当前方案，将于今年或明年更新其建议。ACIP 狂犬病工作组的联合领导人之一、CDC 医学官员 Agam Rao 表示，委员会成员正在考虑缩短方案，但仍存在疑虑。而且，尽管世卫组织在做出决定时必须权衡资源有限国家（资源有限）的成本和收益，但 Rao 表示，美国可以更审慎地行动。“确实需要强有力的数据来支持改变这些建议，”她说。“我们比他们更能优先考虑数据。”
诚然，鉴于狂犬病的可怕后果，预防措施必须倾向于过度治疗。“狂犬病疫苗必须过量，”牛津大学的资深狂犬病研究员 Mary Warrell 说。但 Warrell，她曾指导过一些证明更短、更便宜的 PEP 方案有效性的试验，也批评了美国的做法：“它非常昂贵，而且是一种过时的方案。”
在美国实施更短、更不浪费的方案不仅能省钱，还可能腾出资源用于狂犬病病例更多的国家。虽然在大多数富裕国家狂犬病很少见，但在非洲和亚洲部分地区，它却是一种日常威胁，据估计每年导致56,000 人死亡。其中许多受害者死亡是因为他们负担不起或无法获得疫苗和抗体。
为了更大的利益，各州应重新审查狂犬病指南，在安全的情况下予以放宽。在大多数情况下，医疗提供者在推荐 PEP 之前应咨询公共卫生官员。当暴露后预防是必要时，应通过采用两到三次皮内注射方案来简化治疗，并在可能的情况下在公共卫生部门、初级保健诊所或紧急护理中心而不是急诊室进行。这些基于可靠科学的简单变化将使美国能够保持过度治疗——但能减少浪费和降低成本。
