Tara Santora是一位常驻丹佛的科学记者。她曾为《Psychology Today》、《Live Science》、《Fatherly》、《Audubon》等杂志撰稿。本文最初发布于Undark。
在Christine性别过渡的前10个月，波士顿一家进步的LGBT健康诊所让她很容易获得激素。但在服用雌激素和睾酮阻滞剂一年左右后，她陷入了财务困境。她最近刚搬到这座城市，却找不到工作，积蓄也开始耗尽。
她说，作为一名跨性别者，找工作极其困难：“我被拒绝的工作次数多到数不过来——几个月里被拒绝了20到40个不同的职位。”她表示，她会接到面试通知，然后就再也没有下文了，她怀疑这是因为公司发现她“不像他们其他潜在的招聘对象”。
Christine是一名跨性别女性，她参加了州内的Medicaid计划MassHealth四个月，她的激素治疗的共付额仅为5美元。但没有工作，她发现自己在食物、房租和药物之间挣扎。有一段时间，她靠朋友的捐助勉强度日。但几个月后，她对寻求帮助感到内疚，并停止了治疗。（Undark已同意仅使用Christine选择的名字，因为她说她害怕因为分享她的故事而在网上和线下受到骚扰。）
起初，Christine并不介意停用激素。她和一些年长的跨性别者一起参加了政治游行，他们向她保证，开始和停止服用激素是跨性别经历的正常组成部分。但最终，Christine感觉自己的身体又回到了过渡前的样子；她的胸部变平了，脂肪从臀部移到了腹部。她不再穿裙子和化妆。
“我不再照镜子了，”她说。“我存在了10个月，然后就消失了。”
外表上明显的跨性别者在找工作时常常遇到困难。近三分之一的人生活在贫困中。许多人没有健康保险，即使有健康保险，也可能不涵盖激素。尽管对于有保险的患者来说，睾酮和雌激素每月仅需5到30美元（无保险者通常每月不到100美元），但医生通常要求持续的治疗和验血，这会增加成本。即使跨性别者有钱，也很难找到愿意为他们治疗的医生。跨性别者也可能在医疗体系中遭受过糟糕的经历，并希望完全避免它。
在缺乏优质医疗保健的情况下，世界各地的跨性别者正在从朋友那里或通过非法在线市场获取激素，即使成本高于通过保险。虽然罕见，但其他人则诉诸于自我手术，通过切除自己的阴茎和睾丸或乳房。
即使有医生的监督，跨性别激素治疗的健康风险仍然不清楚，但没有正规的医疗保健，自行治疗可能非常危险。为了尽量减少这些风险，一些专家建议进行医疗保健改革，例如让初级保健医生更容易评估跨性别患者并开具激素处方，或者创建专门诊所，由医生按需开具激素。
但这些解决方案对目前寻求自行治疗的大多数人来说并不适用。许多医生甚至不知道自行过渡的存在，尽管少数关注这一群体的专家对此并不感到惊讶。德雷塞尔大学专注于跨性别健康流行病学研究的Ayden Scheim说，自我治疗“是世界上大多数跨性别者的现实”，他本人就是跨性别者。
在某种程度上，Christine是幸运的。她住在波士顿，可以去当地的LGBT诊所——Fenway Health的Sidney Borum, Jr. Health Center，该中心面向可能不习惯在传统环境中就医的年轻人，并且即使在找工作困难的情况下，她也能继续她的预约。但后来钱实在太紧了，她搬到鳕鱼角和父母一起住。由于距离，Christine的州保险表示不再支付Fenway的预约费用。
Christine在Facebook上发布了她的烦恼后，一位跨性别朋友提供了与中国一家向美国非法邮寄激素的商店的联系。Christine没有跟进，不想承担法律风险。但随着时间的推移，工作机会来来往往，她的想法开始改变。
“搬到鳕鱼角后，我心想‘我准备好放弃这一切，去寻求任何——任何地下黑市的途径来获得我需要的东西’，”她说。“如果这些本应帮助我的系统一次又一次地让我失望，我为什么还要回去找他们呢？”
跨性别是一个总称，指认同的性别与出生时被指定的性别不符的人。例如，出生证明上写着男性，但认同自己是女性的人，就是跨性别女性。许多跨性别者会因身体与性别认同不符而感到痛苦，这称为性别焦虑。但性别认同是极其个人化的。例如，一些跨性别女性看到胡茬会产生强烈的反应，而另一些人则可能对此无所谓。
为了治疗性别焦虑，一些跨性别者会服用性激素，引发一种第二性征发育。跨性别女性——以及像Christine这样认同自己为非二元性别的人，意味着她不完全认同自己是男性或女性——通常会服用雌激素和睾酮阻滞剂螺内酯。雌激素有每日药片、注射或贴片（推荐给40岁以上的女性）。这些药物会重新分配身体脂肪，促进乳房发育，减少肌肉量，减缓体毛生长，并缩小睾丸。
想要看起来更传统的跨性别男性和非二元性别者会使用睾酮，通常以注射的形式，根据药物的不同，每周、每两周或每三个月一次。其他人则使用每日涂抹在皮肤上的乳膏、凝胶或贴片。睾酮治疗可以重新分配身体脂肪，增加力量，促进体毛生长，加深声音，停止月经，提高性欲，并使阴蒂变大。
根据跨性别者感到焦虑的身体部位，他们可以选择进行手术，无论是否接受激素治疗——例如，切除乳房（称为上身手术）或重建生殖器（称为下身手术）。
一些家庭成员——尤其是顺性别者（即性别认同与出生时被指定的性别一致的人）——担心那些对性别感到困惑的人在意识到自己实际上是顺性别者之前，会开始服用激素并积累永久性的身体变化。
但许多服用激素引起的变化是可逆的，而且后悔的情况似乎很少见。根据欧洲跨性别健康专业协会2019年两年一度会议上提交的研究，在英国近3400名跨性别者中，只有16人后悔自己的性别过渡。虽然关于手术过渡的研究很少，但有一些迹象表明，选择手术的人最终对自己的决定感到满意。根据2018年在伊斯坦布尔进行的一项小型研究，手术后的跨性别者报告的生活质量更高，对性别歧视的担忧也更少，与那些患有性别焦虑但未接受手术的人相比。
而且，对于患有性别焦虑的跨性别者来说，激素可能是医学必需品。美国儿科学会（American Academy of Pediatrics）指出，这些治疗不仅仅是美容性的——过渡实际上可以拯救生命。2019年的一篇评论文章中，旧金山大学的研究人员发现，激素治疗也与更高的生活质量以及焦虑和抑郁的减少有关。2019年的一篇综述文章中，旧金山大学的研究人员发现，激素治疗与更高的生活质量以及焦虑和抑郁的减少有关。
尽管越来越多的证据表明医疗干预会有帮助，但一些跨性别者仍然对医疗保健体系持谨慎态度。根据2015年美国跨性别调查，三分之一的接受过医疗保健服务的跨性别者遭受过不公平待遇——从不得不向医生解释跨性别问题到被拒绝医疗，再到遭受言语虐待——23%的人因为害怕受到不公平待遇而避免就医。
医疗保健体系在污名化跨性别身份方面有着悠久的历史。直到最近，世界卫生组织和美国精神病学协会甚至还将其视为一种精神疾病。根据斯坦福大学医学院的性别、性少数、双性恋和跨性别医学教育研究小组在2015年的一项研究，不到35%的医学院教授与跨性别激素治疗和手术相关的课程。
6月12日，唐纳德·特朗普总统的政府最终确定了一项规定，取消了2016年为防止医疗保健提供者歧视跨性别者而设立的保护措施。仅仅三天后，美国最高法院裁定，1964年禁止基于性别、种族、国籍和宗教的就业歧视的法律也适用于性取向和性别认同。尽管没有直接触及新的医疗保健规定，但一些专家认为最高法院的裁决可能会使对其提起法律挑战的成功率更高。
对跨性别者友好的医疗保健提供者很少，预约可能需要数周时间。例如，在英国，据BBC的一项调查显示，从转诊到初次预约的平均等待时间为18个月。即使是持有激素处方的人也面临着难以获得处方的障碍。Scheim曾居住在加拿大，他亲身体验过这一点。“作为一个刚搬到美国的人，我非常清楚人们必须经历的重重障碍，”他说。
“即使理论上可以获得激素处方、取药并支付费用，但到一定程度人们还是会想脱离这个系统，”Scheim说。他补充说，应对官僚主义、被错误识别——或被误定性别——以及直接面对来自医疗保健提供者的跨性别恐惧症，“对人们来说实在是太辛苦了。”
对于手术而言，跨性别者面临的许多医疗障碍被放大了。例如，跨性别女性的下身手术费用约为25,000美元，并且在大多数美国保险计划中不予覆盖。
有一些迹象表明，至少部分医疗界已经重新审视了他们对跨性别患者的立场。“很明显，医护人员做得不对。但现在事情正在改变，”英国Camden and Islington NHS基金会信托基金的精神病医生Antonio Metastasio说。
例如，美国医学院协会于2014年发布了他们第一套治疗LGBT患者的课程指南。2018年，美国儿科学会发布了一份关于跨性别青年的政策声明，鼓励性别肯定性治疗模式。2019年，美国内科医师学会发布了为初级保健医生服务的跨性别患者指南。
一些医院，如纽约的Mount Sinai和旧金山的Saint Francis Memorial Hospital，现在要求对医务人员进行跨性别健康教育。其他医院也可能很快加入：2月，哈佛大学、Fenway Health和Fenway Institute的专家发布了第一套经过同行评审的指南，用于创建初级保健跨性别健康项目。
根据为联邦医疗保险和医疗补助服务中心准备的关于性别重置手术的临床证据总结，世界跨性别健康专业协会（WPATH）——跨性别医疗保健领域的国际权威机构——也已更改了其护理标准，以简化激素的获取。此前，WPATH建议，在个人接受激素治疗之前，他们必须有“持续的、有充分记录的性别焦虑”，以及至少三个月有记录的真实生活经历。2012年发布的最新指南取消了这些严格的要求，尽管它们仍然强烈建议在允许跨性别者获得性别肯定性医疗保健之前进行心理健康评估，并要求提供心理健康专业人士的转介信。
但这种转变并未阻止跨性别者寻求自行治疗。
在Christine搬到鳕鱼角之前，她从一位跨性别朋友那里获得了大约两周的雌激素。但她很快决定停止自行治疗，并彻底停用了激素。“我只能接受这样的帮助一段时间，然后我就会感到内疚，”她说。“在那时，我就像放弃了一样。”
但她并没有放弃多久。搬家后，Christine试图通过合法的医疗保健提供者重新开始服用激素。起初，她考虑去看计划生育诊所（Planned Parenthood），但她发现最近的一家诊所至少要两个小时的路程，她担心她那辆旧车无法完成这次旅程。然后她去看了一家当地的妇女健康诊所。但她说，他们拒绝了她，不承认她的性别，也没有将她转介给其他提供者或诊所。Christine说，她得到的不是建议，而是“不，再见。”
在选择不多且不想冒进一步自行治疗的风险的情况下，Christine接受了她将在可预见的未来停用激素。
然而，许多跨性别者通过使用并非用于过渡的药物，如避孕药，来开始或延长激素使用。其他人则通过互联网购买激素，规避法律，在没有处方的情况下从海外药店订购。为了弄清楚如何最好地服用药物，人们会通过在线研究来确定剂量——他们会阅读学术文献、为医疗保健提供者编写的技术标准，或在Reddit等博客文章和公共论坛上寻求建议。
然后，他们给自己用药。
Metastasio是为数不多的研究过这种做法的科学家之一。他在2014年得知此事，当时他的一位跨性别患者承认正在服用未经处方的激素。Metastasio询问同事是否听过类似的故事，但没有人听过。于是他开始询问他所有的跨性别患者关于自行服用激素的情况，并追踪那些参与这种做法的人，最终在2018年发表了一份包含七个案例研究的报告。
虽然关于自行激素治疗的其他现有研究不多，而且其中一些可能已经过时，但现有研究表明，这种做法相当普遍，研究人员可能低估了自行激素使用的普遍性，因为他们遗漏了完全避开医疗体系的人。2014年，英国的研究人员发现，在他们第一次性别诊所就诊时，17%的跨性别者已经在服用他们通过网络或朋友购买的激素。根据《美国公共卫生杂志》的一项2013年的研究，在加拿大，四分之一的跨性别者正在服用激素的人曾自行用药。在2000年对华盛顿特区跨性别者的一项调查中，58%的人表示他们使用了未经处方的激素。
人们以各种各样的原因订购药物或通过其他方式获取它们。除了不信任医生、缺乏保险或医疗保健机会外，一些人只是不想忍受漫长的药物等待时间。荷兰一名大学生Emma就是这种情况，她在荷兰，医生处方可能需要两到三年才能拿到。（Emma只使用了她的名字，以避免网络骚扰，她说她过去曾经历过。）
执法部门似乎并不怎么关注国际黑市的运输。有一次，海关人员搜查了一个装有Emma未经处方雌激素的包裹，最终没有问题地放行了这些药物。弗吉尼亚州的Charley也有类似的经历，他认同自己为非二元性别或性别酷儿，并要求只使用他的昵称，因为他没有公开自己的性别身份。Charley在网上订购雌激素，并且并不太担心被抓。“我是一名律师。我知道我违反了法律，”他说。“谁真的会追究我呢？联邦调查局会来敲我的门吗？还是县警察？”
至于手术，相比于尝试激素的人，选择自行手术的人要少得多。2012年《性医学杂志》的一项研究报告称，科学文献中仅出现109例自宫或自行生殖器残割的案例，而且并非所有案例都与性别认同有关。“但一个就太多了，”Scheim说。“没有人应该处于需要这样做的情况下。”
这些个案揭示了一种危险且毁灭性的做法。根据2019年国际特赦组织的一份报告，在中国杭州，一位30岁的跨性别女性担心被家人拒绝，所以她隐藏了自己的真实性别。她也试图秘密过渡。起初，这位女性试图用冰敷生殖器以阻止其功能。当这不起作用时，她预约了一位黑市外科医生，但医生在她手术前被捕了。报告称，她试图自己动手术，在大量失血后，她打了一辆出租车去了急诊室。在那里，她请医生告诉家人她出了事故。
就自行手术而言，自行过渡的危险显而易见。Scheim说，自行激素治疗的危险更为广泛，从“不理想到严重”。一些自行使用者采取“多多益善”的方法，但过快服用过多的睾酮会损伤声带。根据加拿大Transcend Transgender Support and Education Society和Vancouver Coastal Health的跨性别健康项目Trans Care Project，即使是从在线药店购买激素也是有风险的。2010年，非法网站上超过一半的治疗（不仅是激素，还包括任何药物）都是假冒的，根据世界卫生组织的一份公报。
尽管如此，Charley并不担心他服用的药物的合法性。他说，他收到的雌激素包装与他从药店医生处方处获得的相同。他对副作用也不担心。“我刚骑了一辆100公里自行车，”他说。“在不到四个小时的时间里就完成了，而且感觉很棒。我很健康。”“所以，是的，可能会有一些副作用。但我知道当地医院在哪里。”
然而，等到发现一个看似微小的副作用导致健康紧急情况时，患者可能为时已晚。“我不想说风险极高且死亡率很高，”Metastasio说。“但我说，这是一个最好由人监测的过程。”Metastasio和其他人建议定期就医，以尽快发现任何出现的健康问题。
但Scheim说，即使医生开了药，由于缺乏对跨性别健康的研究，风险仍然不清楚：“关于激素的使用，我们还有很多不知道的地方。”
不过，研究人员确实知道一些信息。即使医生对适当的剂量有建议，心脏病发作的风险也会增加。根据加拿大Transcend Transgender Support and Education Society和Vancouver Coastal Health的跨性别健康项目Trans Care Project，服用睾酮会增加患痤疮、头痛和偏头痛以及愤怒和易怒的可能性。睾酮还会增加红细胞数量异常升高的风险，即红细胞增多症，这会使血液变稠并可能导致血栓。与此同时，研究表明雌激素可能会增加患乳腺癌、中风、血栓、胆结石和一系列心脏问题的风险。最常见的睾酮阻滞剂螺内酯可能会导致脱水和肾功能减弱。
Metastasio说，所有这些风险使得跨性别者获得医疗提供者的支持尤为重要。专家数量稀少，但全科医生和家庭医生应该能够填补这一缺口。毕竟，他们已经为顺性别者签署了避孕药和更年期、男性型脱发等病症的激素药物——这些药物的副作用和警告与跨性别者使用时相似。
一些医生已经意识到了这一点。“人们可以越来越多地从他们原有的家庭医生那里获得激素治疗，”Scheim说。“这真的很理想，因为人们应该能够拥有持续的医疗保健。”
纽约Callen-Lorde社区健康中心跨性别和性别非二元健康副医学主任Zil Goldstein希望看到更多这样的情况。她说，治疗性别焦虑应该就像治疗其他任何疾病一样。“如果有人得了糖尿病去看初级保健医生，医生却说‘我真的无法治疗你。请离开吧’，这是不可接受的，”她说。她补充说，初级保健提供者需要将跨性别护理视为“其常规执业的一部分”。
另一种增加激素获取途径的方法是知情同意，这一系统得到了最新WPATH指南的认可。Christine在搬到鳕鱼角之前，就是通过这种方式从Fenway Health获得激素的。在知情同意下，如果一个人进行血液检查以评估治疗的个人健康风险，他们可以在一天内获得性别焦虑的诊断，签署了解激素治疗的风险和益处，并获得处方。
对于需要快速获得处方的跨性别者来说，这个简短的过程可能是一线生机。2016年，居住在田纳西州纳什维尔的非二元跨性别女性Entropy曾考虑非法在线购买激素。（Entropy使用了她的选择的名字，因为她不认同她的原名或姓氏。）但她当时只有16岁，并担心她保守的家人会搜查她的邮件，所以她放弃了这个计划。她等到18岁，然后去了范德堡大学医学中心一位在知情同意基础上工作的医生。“我当天就拿到了处方，”她说。“效率非常高。”
而Jaime Lynn Gilmour，一位使用她选择的全名来匹配其性别认同的跨性别女性，在努力寻找自行激素后转向了知情同意。2017年，Jaime在服役期间意识到自己是跨性别者，并表示她觉得不得不保守自己的性别秘密。当她结束服役后，她立即准备开始服用激素。于是她试图在网上找到它们，但她的订单在三个不同的网站上都未能成功。取而代之的是，她去看了一家计划生育诊所。经过血液检查和一些问题后，她获得了三个月的雌激素和螺内酯。
但Goldstein认为，即使是知情同意也还不够：“如果我有一个糖尿病患者，我不会在开始注射胰岛素之前让他们签署一份知情同意书。”
Goldstein补充说，对于跨性别者来说，激素治疗“是拯救生命的疗法，我们不应该延迟或污名化。”
目前，Christine仍然和父母一起住在鳕鱼角。她也仍然停用激素。但她找到了一份工作。在银行里存了更多现金后，她计划搬到波士顿附近，并找一位医生。
尽管她生活中有积极的变化，但过去几个月却很艰难。搬到鳕鱼角后，Christine失去了大部分社交生活和支持系统——尤其是因为她的父母不理解或不接受她的性别认同。尽管在过去几周里她重新联系了一些朋友，但她说她正处于一个情感上的艰难时期。在公共场合，她通常会打扮得更男性化，以避免别人用异样的眼光看她，而且她正经历着自我憎恨，她担心这在她重新开始治疗后也不会消失。她在一封发给Undark的Facebook私信中解释说，再次过渡并不容易：“我已经被打压得够狠了，现在我大部分时间都不想再站起来了。”
更糟糕的是，她担心自己可能根本无法重新开始治疗。今年早些时候，Christine在一周内遭受了两次健康紧急情况，她表示血压飙升，可能导致器官损伤。Christine过去曾有过一次类似发作，她的家人有心脏病史。
Christine说，尽管她努力工作以负担得起雌激素，但她可能无法重新开始服用，因为它会增加心脏病和中风的风险。由于她迄今为止一直抵制再次尝试自行治疗，她可能避免了额外的健康问题。
但克里斯汀不这么认为。“即使不安全，即使我冒着健康风险把自己当作小白鼠，我也希望我坚持下去，”她写道。“停止服用激素的日子太痛苦了。现在我可能永远都无法再服用它们了，我真希望我当时坚持了下去。”
