索菲·诺瓦克是《观察家报》的一名专职记者，报道公共卫生。她此前曾在华盛顿特区的《国家期刊》报道医疗保健政策和政治。
这个故事最初发布在 德克萨斯观察家报。
唐·科克雷尔担心她可能来不及。
电话是在半夜打来的，她立刻从床上跳起来，穿上昨天刚挂起来的洗手服。她把装有氧气罐、药品和其他用品的箱子塞进她灰色的现代轿车的后备箱，然后从她位于阿尔卑恩的家出发。离开这个西得州小镇的边界后，道路变得开阔起来；星星将天空染成蓝灰色，勾勒出远山的轮廓。干燥的沙漠空气从前窗吹进来。即使在这种匆忙的时刻，她也能欣赏到自己在这片土地上从事这份工作的原因。
她踩下了油门。经过90号公路旁边的马法灯光观测点，穿过镇中心，再往南经过边境巡逻队的内陆检查站。然后，路线变得更加模糊：在“Y”字形路口大约二十英里后，转入蜿蜒的泥土小径；小心通过牛栏；留意野猪。如果你经过了小溪，你就走过头了。
从科克雷尔家到位于马法和格兰德河国家公园之间的广阔空地上的一座白色房子，车程将近一个多小时。瑞秋·梅拉德那个晚上就是在那里醒来，感到阵痛加剧。她已经经历了过去几天的潜伏期分娩，一直在牧场上走动，她和家人在那里生活和工作——照料牲畜、饲养马匹、并在家教育他们四个年幼的儿子。梅拉德一家每周日要花一个小时开车去阿尔卑恩做礼拜；偶尔，他们也会去马法，大约40分钟的路程，去邮局或饲料店。梅拉德说，这个家庭与那些将这个老牌牧场社区变成了意想不到的艺术中心的人们几乎没有什么共同之处。“就像两个不同的世界。我们活在自己的小世界里，他们活在他们的世界里。”
当她的阵痛在夜间变得更加规律时，梅拉德的丈夫打电话给科克雷尔，告诉她孩子很快就要出生了。
这位49岁的旅行助产士已经习惯了超速行驶——她认为这比让正在分娩的产妇超速要好。有时，当警察看到科克雷尔旧货车的保险杠贴纸上写着“助产士帮助人们”（Midwives help people out）时，他们会挥手让她通过。（她正在考虑买一个替换的：“在你的子宫颈上。”）如果她被拦下，她会准备好解释：“我的病人此刻正在用力分娩；你想跟我去看看吗？” 最近一次在前往福特戴维斯外的一个牧场接生途中，她告诉一名警官：“我没赶上她上一次的生产。你想跟我去吗？” 她说，回应通常是一样的：继续前进，只是要小心。
2019年5月13日清晨7点前，科克雷尔的车开到了梅拉德家的牧场，她悄悄地走了进去，穿过挂满十字架和牛仔照片的客厅，来到她为居家分娩准备好的卧室。
科克雷尔是西得州乡村地区唯一的助产士，她负责为数千平方英里的区域提供产前检查、居家分娩和六周的产后护理。去年秋天，她的客户遍布福特斯托克顿、米德兰、阿尔卑恩、马法、科米特、敖德萨以及新墨西哥州的霍布斯——每次家访通常需要单程数小时的车程。她曾为该地区的访客提供产前护理，否则她们将无法获得护理；也曾为在过去怀孕期间因距离太远而错过了预约的客户提供护理。她为住在285号公路附近的二叠纪盆地的一个女人接生了六个孩子，这条公路因危险的石油工人交通而被昵称为“死亡公路”。她曾在房车里为临时的石油工人接生，也在像梅拉德家这样的偏远牧场接生。有一次，她在格兰德河国家公园为一名丈夫是奇索斯盆地附近警官的女人接生了一个孩子。她估计，每年仅工作就需要驾驶大约5万英里。
这片广阔的沙漠地区 starkly 地反映了全州和全国农村地区产科护理的匮乏。得州254个县中，有一半以上没有妇产科医生。随着农村医院在生存线上苦苦挣扎，产科病房往往是首当其冲被削减的，以试图避免完全关闭。根据德克萨斯州农村和社区医院协会的数据，在德州剩余的158家农村医院中，只有66家仍在接生。在西得州的广大地区，居民距离基本的生殖健康护理需要数小时的路程。农村医疗真空造成了一个两难的局面：像科克雷尔这样的助产士可以帮助弥补低风险妊娠的产科护理缺口，但到医院的更长途旅行时间使得居家分娩在出现问题时风险更大。
人们选择院外分娩有各种原因。许多人想要更具个人化和自然的分娩体验，避免不必要的干预，如催产药物或剖腹产，后者正在上升，占德州分娩的近三分之一。有时，这个决定是出于成本考虑。即使是科克雷尔6700美元的产前、分娩和产后护理的固定费用——比许多助产士都要高，以计算“汽油费”——也比一般的妇产科护理和医院分娩更实惠，特别是对于像梅拉德这样自费的患者。此外，还有出行问题和费用：在分娩时长途驾驶的恐惧，有时是在黑暗中，没有手机信号，穿越山区和泥泞的牧场道路；为每次产前预约寻找交通、儿童保育和请假时间的挑战。（科克雷尔说，近几个月来她的客户有所增加，因为 COVID-19 大流行增加了全国对院外分娩的需求。）
对梅拉德一家来说，这是一个多重因素的结合。大约六年前，当她怀上第四个儿子时，一天晚上，在他们还在马法以南的牧场家时，她的羊水破了。孩子们还穿着睡衣，当梅拉德感觉到发生了什么时，她惊慌失措。在她前三次怀孕中，一旦羊水破了，她会在30分钟内生下孩子。
过去，她们一感到宫缩就会直接开车去医院，在停车场里走动来打发时间，直到宫缩变得更密集，她才办理入院。现在她们距离阿尔卑恩最近的医院还有一个多小时的路程，梅拉德确信她随时都会生下孩子。一家人把所有东西都塞进卡车就出发了：沿着牧场弯曲的泥土路，经过牛栏，驶上牧场公路，通过检查站，穿过马法，沿着90号公路，然后进入阿尔卑恩。
“可以说有点疯狂。肯定有点惊慌，”梅拉德说。“我有点担心我们会在路边生产。”
她们最终还是赶到了医院。但当梅拉德发现她再次怀孕时——这是一个意外——这对夫妇找到了科克雷尔，她于2017年从敖德萨搬到了阿尔卑恩。所以这次，是科克雷尔在黑暗中长途跋涉，并担心自己无法及时赶到。她成功了——孩子在那天下午晚些时候出生了。她们给女儿取名叫达莱。“当你套索时，你会‘dally’，”梅拉德解释说。“以抓住牛。”
梅拉德称她的居家分娩“令人惊叹”。她可以自由地四处走动（“我觉得当你快要生孩子时是不允许走动的，”她的一位儿子插嘴道），并且可以随意吃喝水（“在医院，他们只给你冰块！”另一个儿子惊呼道）。“如果我能一直那样生，我会的，”梅拉德说。她们过去曾考虑过，但在科克雷尔搬到阿尔卑恩之前，最近的助产士在米德兰和敖德萨，距离三小时多路程——比医院还远。
助产术在美国曾是普遍的做法，直到19世纪末，随着医疗诊所和医院的普及，医学变得更加专业化。医生的地位日益提高，并开始质疑助产士的智力和资历，将分娩描绘成一种“病理”而非自然的过程。到20世纪中叶，几乎所有的分娩都由医生在医院接生。此后，助产士在美国近几十年来复苏，但仍仅负责约10%的分娩；在一些欧洲国家，她们接生了绝大多数婴儿。
与此同时，美国的产科护理，尤其是在农村地区，正处于危机之中。超过一半的农村县，那里居住着200多万育龄妇女，没有医院产科服务。在农村地区失去这种护理与院外分娩和早产的增加有关。农村地区的婴儿和孕产妇死亡率较高，而美国的整体孕产妇死亡率是发达国家中最高的。
助产士可以帮助为农村地区的妇女提供护理，改善产科结局。然而，许多医疗专业人员与传统助产士之间仍然存在巨大鸿沟，尤其是在有争议的院外分娩方面，后者占美国分娩的比例虽然不大但正在增长。孕产妇健康专家越来越多地呼吁将助产士更好地整合到美国医疗体系中，扩大培训机会并与医生合作。更多的助产士可以承担低风险妊娠，从而腾出医生专注于复杂的分娩。（科克雷尔说她“擅长正常情况”。如果怀孕有任何偏离正常范围的迹象，女性将被转诊给医生。）她们还可以提供产前和其他生殖健康服务，特别是为低收入妇女或那些在农村地区生活、否则必须长途跋涉或得不到护理的妇女提供服务。
2018年的一项研究发现，在将助产士纳入其卫生系统的州，其孕产妇和婴儿健康结局往往更好，而在对助产士有更多限制的州，情况则差得多。2014年，顶级医学期刊《柳叶刀》的一篇关于助产术的系列文章发现，在世界范围内将助产术进一步整合到计划生育以及孕产妇和新生儿护理中，可以预防约80%的孕产妇和婴儿死亡。
在德克萨斯州，持证助产士可以在没有医生监督的情况下在家中或分娩中心接生。但她们必须获得医生的许可才能携带处方药，包括止血药。医生们常常不愿扩大助产士的执业范围，助产士们说，当她们将病人转往医院时，她们常常会受到怀疑或嘲笑。
这种紧张关系“造成了一种恐惧和压迫的文化”，可能对所有人有害，劳里·弗雷姆根说，她是一位在奥斯汀的助产士，也是德克萨斯州监管持证助产士的机构——助产士咨询委员会的主席。“有些助产士，每次她们把病人送到医院，都会有人对她们提出投诉，”她说。结果是，“她可能会为了等待稍长一点时间再把病人送去。”
对医生来说，许多担忧在于各州监管和监督的差异。注册护士助产士（CNM）是注册护士，通常在医院接生，在所有50个州都有执照，并且更容易被医生接受。直接进入助产士，包括认证助产士（CM）和专业认证助产士（CPM），不是注册护士，她们主要在家中和分娩中心接生。这两种助产士的培训和认证要求不同；CMs只在少数几个州得到认可，而CPMs可以在包括德州在内的34个州合法执业。科克雷尔是德克萨斯州和新墨西哥州的持证助产士（LM）和CPM。医疗专业人员有时用“通俗助产士”一词来形容那些不是注册护士的人。
“我认为这归结于对我们培训的缺乏理解，”弗雷姆根，一位LM和CPM说。医生们“习惯于一种大学模式。我喜欢称之为‘在家上学’。”
约翰·托皮尔，一位奥斯汀的妇产科医生，也是现任德克萨斯州妇产科医师协会主席，称众多的助产士头衔是“字母汤”，让患者感到困惑。他在圣大卫医疗中心接生，那里有注册护士助产士。托皮尔认为，在管理低风险分娩方面，护士助产士通常和医生一样好，甚至更好。但是，他说，“对于通俗助产士群体，有一些担忧，因为并没有对医疗标准进行标准化，即什么是合适的——一个人应该自己管理什么，或者在居家分娩或院外分娩环境中练习什么才是安全的。”
托皮尔和许多其他医生表示，院外分娩本身就更危险。虽然绝大多数院外分娩都没有发生意外，但2018年Gatehouse Media和《萨拉索塔先驱论坛报》的一项调查发现，在美国，在家中或独立分娩中心的婴儿死亡的可能性是在医院出生的两倍。这部分归因于美国助产士培训和监管的不一致性、与医院的合作有限以及医生和助产士之间的不信任。
但科克雷尔和其他助产士认为，对于低风险妊娠，她们提供更好、更个人化、更经济实惠的护理，并且医院干预（如可能导致严重并发症的剖腹产）更少。事实上，科克雷尔是在16岁时对助产术产生兴趣的，当时她目睹了她母亲在圣安吉洛一家医院接受会阴切开术后大量出血。科克雷尔的四个孩子后来都是由助产士接生的。
自2001年成为一名持证助产士以来，科克雷尔说她已经接生了大约500名婴儿。她表示，格兰德河地区的需求足以支持另外几名助产士，但目前她只有一个人。大多数助产士和医生一样，都聚集在城市附近。紧急护理的消失让一些人不愿意在最需要的农村地区执业。
吉姆·卢埃克试图为住在离阿尔卑恩很远的孕妇做好准备，让她们知道万一没能及时赶到医院的可能性。有时他会把父亲拉到一边。“我们来过一遍，以防万一你们没能及时赶到，”他告诉他们。“他们的眼睛会瞪大，”他说。“就像‘什么意思，如果没赶到？’”
通常，她们都能赶到。但“距离这么远，风险要大得多，”卢埃克说。有时，救护车人员会在送往医院的途中接生婴儿。偶尔，父亲会在途中接生。卢埃克甚至听说过有女性自己生下孩子。（“不过，能做到的女人真是太了不起了。”）
当科克雷尔将病人转诊到医院时，她经常会把她们送到卢埃克那里。卢埃克是一名家庭医生，他是杰夫·戴维斯县唯一的医生，在那里他已经执业32年了。他很久以前在牧场上做过一次居家分娩，但这让他很紧张，而且其他医生因为风险而给他“脸色看”，他说。“问题是，当一切顺利时，那就太好了。当不顺利时，那可能是一场真正的灾难，”他告诉我。他表示，有一位助产士“确实是一份恩赐”，只要她们工作出色，知道自己的局限性，并且知道何时将病人送往医院，但“我认为人们必须认识到，在这里由助产士接生的风险比在奥斯汀市中心要高。因为你们实在太远了。”
62岁的卢埃克是阿尔卑恩大弯地区医疗中心（Big Bend Regional Medical Center）的七名医生之一（六名全科医生和一名妇产科医生），这是该地区三个县、12000多平方英里区域内的唯一一家医院。COVID-19大流行给像大弯地区医疗中心这样的资金紧张的农村医院带来了更大的财务压力，今年春天该医院解雇了一些员工。4月份，其母公司申请破产，尽管阿尔卑恩医院表示它仍然开放且“不受影响”。患者来自普雷西迪奥、桑德森、范霍恩，甚至墨西哥边境，通常单程需要行驶100英里才能在那里分娩。根据德克萨斯州农村和社区医院协会的数据，这是西得州20多个农村县中仍在接生的四家医院之一，根据德克萨斯州农村和社区医院协会。
一些患者会在预产期前一周在阿尔卑恩租酒店房间。另一些人，尤其是高危孕妇，会提前几周在米德兰或敖德萨租临时住所，因为阿尔卑恩医院无法处理35周前的严重并发症或早产。“这里的人们习惯于为了任何服务而长途跋涉，”罗恩·麦克劳克林说，他是布鲁斯特县、普雷西迪奥县和杰夫·戴维斯县唯一的妇产科医生，他从盖恩斯维尔的私人诊所退休后于2014年加入阿尔卑恩医院。她表示，这种距离在分娩方面尤其具有挑战性。“产科急症是最令人紧张的急症之一，因为你有两个病人，而不仅仅是一个。”
在一个秋天的下午，卢埃克给我看了他位于福特戴维斯的诊所：一座百年老建筑，曾是镇上的汽车修理厂。“办公室里的一切都是古董，”在卢埃克工作的罗伯塔·道格蒂说。“就像他们的医生一样，”他笑着说。卢埃克在这里看诊，为女性提供年度检查和产前预约，距离医院约20英里。几十年历史的棕色皮革检查台上方天花板上贴着褪色的杂志图片，上面是赤裸上身的男性——卢埃克说，供患者在巴氏涂片检查时观看。他指着桌子对面贴着木板墙上挂着一张年轻时汤姆·塞莱克戴着牛仔帽的签名照。“我曾经在一家牧场给过他一次流感疫苗。人很好。”
卢埃克出生在威奇托福尔斯，他一直想成为一名小镇医生，因为“乡村人很多时候得不到这种服务。”他的病人平均分为医疗补助、医疗保险、私人保险和自付费用——“这有时意味着免费，”他说。卢埃克试图帮助任何需要帮助的人。他说，他曾经用一次阑尾切除手术换了一个卡车发动机。在医院值班时，他有时会遇到付不起钱或无法获得产前护理的孕妇——几年前，他对一个不知道自己怀了双胞胎的女人进行了紧急剖腹产，直到卢埃克把她们接生出来。这位乡村医生估计他已经接生了3000多个婴儿，但他可能在几年内就会停止。“助产术占了我深夜电话的大部分，就像威利·尼尔森说的，“夜生活不是好生活，但它是我的生活，”他告诉我。“因为我经常被叫过去。”
科克雷尔说，当她把病人送到医院时，卢埃克和该地区的其他医生都支持她和她的病人。但在这里，一些人仍然对居家分娩持谨慎态度。麦克劳克林说，她支持助产士作为助产士和教育者介入，并提供其他常规的女性健康服务。但是，“在医学训练方面，我绝不会推荐居家分娩；医院分娩要安全得多。”
奥斯汀的妇产科医生托皮尔也表达了同样的观点：“任何病人都有可能变成高风险情况。”
当她在2012年底得知怀孕时，詹妮弗·布鲁默知道她不想在医院分娩。她住在阿尔卑恩，认为如果需要的话，转到大弯地区医疗中心会很容易。所以她雇佣了科克雷尔，科克雷尔当时还在敖德萨。
布鲁默是一名摄影师，30岁出头，身体健康。直到6月底她开始分娩，一切似乎都还好。她描述说，她在家里分娩了几天，科克雷尔则监测着她和婴儿。她说，第四天，科克雷尔建议她们去医院，以确保一切都好。在那里，一次超声波检查显示脐带缠绕着她儿子的脖子三次。
布鲁默说，当晚值班的卢埃克进行了紧急剖腹产。（卢埃克表示他不记得这个具体病例，但这种情况偶尔会发生。）医院工作人员担心新生儿，决定将他送往最近的新生儿重症监护室——近150英里外的敖德萨。布鲁默在阿尔卑恩术后恢复。
她说，她第二天开车去了NICU，并在孩子出生四天后才第一次抱到她的儿子——他最终健康无恙。她不怪科克雷尔，她说科克雷尔当时在阿尔卑恩医院陪着她。但这让她感到困扰的是，她没有更早地带她去医院。
当我问科克雷尔关于布鲁默分娩的情况时，她以病人隐私为由拒绝谈论。但她通常说，“没有水晶球可以知道为什么分娩会更长或更短。”她补充说：“[医院]转诊是会发生的。这并不意味着护理失败。”她说，她能保证的是她会全程陪伴患者；助产士的意思是“与女性同在”。
几年后，当布鲁默再次怀孕时，她知道她不想在西得州分娩。她去了最近搬到阿尔卑恩的妇产科医生麦克劳克林的诊所进行产前检查，直到怀孕30周。然后，她安排去看达拉斯的一位医生，她父母住在那儿，她也经常在那里出差。在预产期前几周，她搬去和父母同住，直到孩子出生，以便靠近医院。之后六周，她和当时的丈夫及孩子们租住在达拉斯一家长期住宿酒店，花费约6000美元。
“对我们来说，决定在别处生孩子是一笔巨大的费用，但我知道，在西得州以外的地方分娩确实非常非常重要，”她说。“即使我是在[阿尔卑恩]医院生产——如果我的另一个孩子有问题，他们就不得不把孩子送往空中救护。”她要求医院必须配备NICU，以防万一。幸运的是，她生下了一个健康的女儿。“我几乎立刻就抱着她了。”
但布鲁默，后来永久搬到达拉斯，承认她很幸运，有灵活的工作安排和金钱来支付旅行和住宿费用，以便在城里生下女儿。对于那些住在离医院和NICU很远，并且负担不起搬家费用的孕妇来说，她们还有什么选择，只能寄希望于一切顺利？“这太疯狂了，”布鲁默说。“当你住在西得州时，你总是知道这里非常偏远，但直到你在那里分娩，并且你的分娩计划出现问题时，你才会真正意识到你到底在冒多大的风险。”
德克萨斯州的助产士说，一些小小的改变可以帮助妇女获得护理并提高安全性。例如，该州可以将她们被允许提供产后护理的时间延长到六周以上。她们还说，德克萨斯州应该取消对携带某些可能对安全分娩至关重要的处方药需要医生批准的要求。
此外，科克雷尔说，德州在解决农村医疗消失的问题以及助产士作为“护理桥梁”的作用方面，需要“改变观念”。她说，目前，人们对在西得州偏远地区接生婴儿是什么样子缺乏理解。“即使是我在达拉斯、奥斯汀、休斯顿的助产士同行们也无法想象，从城市出发，在漆黑、布满繁星的夜空中，在凌晨2点前往牧场接生是什么样的，”她说。特别是随着全州农村产科病房的关闭，科克雷尔说需要重新关注助产术来填补这些空白。“无论我们是否愿意，无论是否有医院，妇女们都要分娩，”她说。“所以我们需要受过培训的人来稳定这些妇女，或许还能接生婴儿。”否则，“会有更多的父亲在路边接生，没有人能够帮助这些可怜的妇女。”
十月的一个晚些时候，在马尔法进行了一次产前检查后，科克雷尔带我开车穿过戴维斯山区，她偶尔会来这里清净一下思绪。“我喜欢在这里感到渺小，”我们蜿蜒穿行于倾斜的绿色山丘和岩壁之间时，她说。“因为有时，在助产过程中，你就是那个负责止血或复苏婴儿的人。而且你必须在情感上超越常人。所以当你再次感到渺小时，这是一种解脱。”她指着一群开始变成金黄色的白杨树。“看看那个。太美了。”她兴奋地说，“很快，整个山谷就会像着火了一样。”
