Teresa Carr 是一位常驻德克萨斯州的调查记者，也是《Undark》杂志“事实问题”专栏的作者。本文最初发表于 Undark。
大约十年前，Adewole Adamson 还在担任一名一年级的皮肤科住院医师，那时他得知黑色素瘤的“爆炸性”增长是一个紧迫的问题。当时——而且现在仍然是——美国皮肤病学学会的官方立场是，自 20 世纪 70 年代中期以来，一种可能致命的癌症——黑色素瘤的发病率急剧上升了六倍；曾经相对罕见，根据美国癌症协会的数据，黑色素瘤现在是美国最常见的诊断癌症之一。
几年后，在一次研究员的进修期间，Adamson 深入研究了这一流行病背后的原因。令他惊讶的是，他发现诊断出更多癌症并没有挽救更多生命。Adamson，现任德克萨斯大学奥斯汀分校 Dell 医学院助理教授，表示，数十年来，死亡率一直“坚如磐石”。直到最近，由于对晚期病例的新疗法，黑色素瘤的死亡人数才有所下降。此外，有证据表明，最常被指责导致皮肤癌的罪魁祸首——暴露于阳光或日光浴床的紫外线（UV）辐射——无法解释黑色素瘤诊断的急剧增加。
Adamson 和合作者 H. Gilbert Welch，一位波士顿 Brigham and Women's 医院外科和公共卫生中心的高级研究员，一年来一直试图发表一篇表明紫外线暴露并非导致该流行病的主要原因的论文，但均未成功。审稿人并未对科学提出异议，但他们担心这些发现可能会阻止人们保护自己免受阳光照射。
Adamson 表示，为了克服对紫外线暴露和黑色素瘤根深蒂固的观念，他们需要讲述一个更完整的故事。如果不是紫外线，那么是什么导致黑色素瘤的发病率不断上升呢？在本月早些时候发表在《新英格兰医学杂志》上的一项分析中，Adamson、Welch 和约翰霍普金斯医院的病理学家 Benjamin Mazer 认为，医疗保健负有责任。通过筛查更多人，进行更多活检，并将更多模糊的病变归类为癌症，医疗保健提供者一直在“过度诊断”黑色素瘤，将许多本不会造成伤害的良性皮肤斑点标记为癌症。
过度诊断是筛查普通人群疾病的一个众所周知——并且许多人认为不可避免——的后果。这个问题在癌症方面尤为突出，因为增加的监测和新的诊断工具使医生能够检测到可能不会扩散的小异常。在 2019 年对过去四十年癌症统计数据的一项分析中，Welch 指出了为什么对于某些癌症，筛查增加了病例数量而没有减少死亡人数。例如，就像黑色素瘤一样，甲状腺癌和肾癌的诊断急剧增加，但人们死于这些疾病的比率与 1975 年几乎相同。
正如我在最近的一篇专栏中指出的那样，疫情打断了许多健康筛查，为我们提供了一个机会，可以更仔细地审视常规检查何时有益，何时更有可能导致不必要的后续检查和治疗。本着这种精神，《新英格兰医学杂志》分析的作者主张抓住这个时刻，重新评估皮肤癌筛查的建议。
许多皮肤科界人士强烈反对。 《新英格兰医学杂志》在其“声音版”部分发表了这项分析，该部分与本专栏一样，是一个提供循证评论的空间。“理性的人可以看到一套事实，并得出不同的结论，”美国皮肤病学学会主席 Bruce H. Thiers 说，并补充说，该杂志也应该发表不同的观点。
布朗大学流行病学和皮肤病学教授 Martin Weinstock 表示，筛查的主要目标是降低黑色素瘤的死亡率。“如果降低黑色素瘤死亡率的代价是过多的活检和误导性诊断，那么这是值得付出的代价。”
然而，Adamson 认为，不必要的癌症诊断会造成被低估的身体、经济和心理伤害。此外，他说，当我们对不确定性视而不见时，科学——以及由此产生的病人护理——就会受到影响。
去年，有 10 万美国人被诊断为黑色素瘤，还有近同样数量的人被诊断为原位黑色素瘤，这是一种癌细胞仅限于皮肤最外层的疾病。原位癌和尚未扩散的较深层病变几乎总是可以治愈的。但是，如果皮肤癌扩散到附近的结构或其他组织或淋巴结，即使经过治疗，五年生存率也会降至 65%。直到最近，癌症已扩散到其他器官的患者的中位生存期仅为 8 至 12 个月。但结合免疫疗法和放疗的新疗法已经使许多患者的生存期延长至几年。
Weinstock 说，黑色素瘤有家族遗传史，免疫力低下的人也更常见。黑色素，使皮肤显色的色素，有助于阻挡紫外线，这就是为什么肤色较深的人比肤色较浅的人患皮肤癌的风险低得多的原因。
研究检查阳光照射和日光浴床的影响表明，暴露于紫外线辐射会使黑色素瘤的风险增加一倍。但 Adamson 说，这并不能解释黑色素瘤诊断增加的幅度。即使在 20 世纪 70 年代没有人有过晒伤史，而今天每个人都有，其影响也将是使人群中黑色素瘤的发病率翻倍——而不是推高六倍。
根据《新英格兰医学杂志》分析的作者的说法，驱动这种流行病的是一种更积极的筛查、活检和诊断方法。研究合著者 Mazer 说，皮肤科医生在进行活检方面存在经济激励。对于大多数医生来说，从将 Medicare 和 Medicaid 患者转介给其他医疗服务提供者中获利是非法的。但常见皮肤病理服务存在例外。“他们进行的每一次活检都能获得额外的报酬，而且，历史上，皮肤活检的报酬一直很高，”Mazer 说。“这是一笔好生意。”
Mazer 说，如今，绝大多数活检都是对小的、薄的病变进行的，在显微镜下很难诊断。“没有一个万能的解决方案，没有一个真正能告诉我们这绝对、毫无疑问是黑色素瘤的标准。”根据 2017 年发表在《英国医学杂志》上的一项研究，即使是经验丰富的皮肤病理学家在区分良性痣和早期癌症时也经常意见不一。由于担心诉讼或其他因素，医生倾向于诊断为癌症，这有助于解释为什么原位黑色素瘤现在比 1975 年的发生率高 50 倍。
Weinstock 说：“确实存在一些过度诊断。”“其他癌症也存在这种情况，黑色素瘤更是如此，其模糊性更大。”但他补充说，与 50 年前相比，由于紫外线照射，黑色素瘤确实存在生物学上的增加。试图确定风险程度的研究应持谨慎态度，因为它们基于受访者有时不可靠的回忆。“有很多不确定性，”Weinstock 说。
美国皮肤病学学会主席 Thiers 表示，对于一种每天夺走 20 名美国人生命的疾病，积极的预防和治疗方法是完全合适的。他说，很难确定哪些色素痣是良性的，哪些可能致命，因此主要的治疗方法是切除异常斑点。“这是为了安心而付出的很小的代价，远远超过了错过可能扩散的黑色素瘤的风险。”
如何减少过度诊断，同时又不增加漏诊潜在致命癌症的风险？在与 Adamson 的谈话中，我指出，我外出时会戴帽子并涂抹防晒霜，并向医生报告可疑的皮肤生长物。我的丈夫，他的背部布满了各种斑点，会定期进行皮肤癌检查。Adamson，他专门治疗黑色素瘤高危人群，认为这些都是完全适当的行为。然而，他和他的同事们写道，阻止过度诊断周期的最重要一步是停止花费时间和资源对那些并非高风险的人进行筛查。
Thiers 不同意，这并不奇怪。他说，自 1985 年以来，皮肤科医生通过该组织的公共筛查项目进行了超过 280 万次免费癌症检查，发现了超过 278,000 个可疑病变和超过 31,500 个疑似黑色素瘤。在安全的情况下，AAD 将继续筛查所有来访者。Thiers 说：“由于皮肤癌，包括黑色素瘤，早期发现时治愈率很高，AAD 的免费 SPOT me 皮肤癌筛查计划可能有助于挽救患者的生命。”Weinstock 也主张扩大筛查，理想情况下，他表示，通过培训初级保健提供者将皮肤检查作为常规检查的一部分。
Mazer 强烈主张切断进行活检的医疗服务提供者与进行病理检查的机构之间的财务关系。这对 Thiers 来说也是不可行的。在一份立场声明中，AAD 支持皮肤科医生自己进行病理工作或将其发送到他们有经济利益的实验室的权利。
《新英格兰医学杂志》分析中的一些其他建议——例如将活检限制在大于橡皮擦大小的病变——似乎不太可能在实际操作中实现。作者们对使用一种名为皮肤镜的光放大器来观察皮肤的日益普遍表示担忧，这导致了对小而无害斑点的活检增多。Adamson 主张更有限和谨慎地使用这些设备。但 Weinstock 不同意。“我认为把诊断工具从工具箱里拿走不是解决办法，”他说。
Mazer 说，最终，当卷入一场旨在识别越来越多的癌症的数十年军备竞赛时，没有简单的解决方案。“如果一方单方面解除武装，他们就会被指责为邪恶、冷漠，”他解释说。“你需要病理学家、皮肤科医生、患者团体、政府监管机构和其他政策制定者就此达成一致——团结起来说‘这是符合我们最佳利益的’——因为这样才能让这些事情发生改变。”
争论的核心似乎在于人们是否承认过度诊断的缺点。Adamson 说，这些伤害是真实存在的。首先，癌症诊断会阻止你获得人寿保险或短期健康保险。它还可以改变人们的自我认知。Adamson 说，他的一些黑色素瘤患者感到内疚，因为他们认为自己导致了癌症，或者他们会接受减少户外活动时间。他说：“我曾有病人告诉我，‘我的生活质量下降了’。”
他还担心，随着系统中充斥着无害的异常和生长缓慢但不会扩散到皮肤以外的癌症，这个问题将会加剧。然后，这些数据会被用于研究，以确定人们的风险，并用于训练人工智能系统，使其了解什么是癌症，什么不是。
Adamson 承认，强调黑色素瘤的不确定性可能会模糊公众健康信息。他说，他同情那些说“我不想让公众感到困惑，我想稍微夸大一点，让人们做正确的事”的人。但细微差别很重要。例如，认为户外活动导致皮肤癌流行病的假设反映在公共卫生建议中——即每个人都应该涂抹防晒霜，但正如 Adamson 在最近发表在《JAMA Dermatology》上的一项分析中所展示的那样，几乎没有证据表明紫外线暴露与肤色较深的人的疾病有关。
考虑到晚期黑色素瘤是一种如此破坏性、难以治愈的疾病，我问 Adamson：为什么还要关注那些他的大多数同事似乎不愿意回答的过度诊断问题？
他说：“从根本上说，我认为是因为这是诚实的。这是真相。”他补充说，有了答案，我们就能给出更好的建议，更好地利用我们的医疗保健资源，甚至可能发现一些我们一直忽略的风险因素。“我们需要对自己所知和所不知的事物保持谦虚，既不要轻视风险，也不要夸大风险。”
