Teresa Carr 是一位驻德克萨斯州的调查记者，也是《Undark》杂志“事实问题”栏目的作者。本文最初发表于 Undark。
去年春天，我的日历上弹出一个提醒，我该做几次常规癌症筛查了。但在大流行期间，健康的我不愿意去任何医疗机构——显然，美国其他人的想法也差不多。根据医疗软件公司Epic对270万份健康记录进行的分析，与过去三年同期的平均水平相比，3月份的乳腺癌、结肠癌和宫颈癌筛查率下降了高达94%。
然而，随着疫情的持续，许多医生和医疗机构正在呼吁患者返回，告诉他们预约是安全且明智的，推迟筛查弊大于利，因为这会导致未诊断和未治疗的癌症急剧增加，并且筛查可以挽救生命。这些恳求常常诉诸人们的责任感和恐惧感。一篇最近发表在《今日美国》上的文章引用了德克萨斯大学MD安德森癌症中心医疗主任Therese Bevers的话：“人们应该明白，他们因癌症进展而死亡的几率，要比因预防COVID-19而呆在家里更可能发生……而不是死于COVID-19。”
在《科学》杂志的一篇社论中，美国国家癌症研究所所长Norman Sharpless为疫情可能对乳腺癌和结直肠癌（两者加起来约占所有癌症死亡人数的六分之一）产生的影响量化了数字。Sharpless指出，美国国家癌症研究所的建模预测，由于筛查和治疗的延迟，未来十年将有近1万名美国人死于这些癌症，这比预期的一百万例相关死亡人数增加了1%。
这听起来很严峻，但一些批评者开始对筛查的说法提出质疑，认为患者没有得到他们所需的那种细致的信息。他们说，并非所有人都需要*立即*进行筛查，而无论跳过筛查的潜在后果是什么，都必须与新型冠状病毒的风险进行权衡。
例如，波士顿 Brigham and Women's Hospital 外科与公共卫生中心高级研究员、长期以来一直批评不必要检查和干预措施的H. Gilbert Welch认为，即使认真看待美国国家癌症研究所所谓的“估算”，未来10年预测的超额癌症死亡人数仍然只占美国过去六个月COVID-19死亡人数的一小部分。Welch补充说，美国国家癌症研究所的分析将常规筛查与因实际症状寻求治疗混为一谈。“这两者是完全、*完全*不同的，”他说。Welch指出，即使在当地COVID-19风险较高的情况下，我们也应该鼓励乳房有肿块的女性进行诊断性乳房X光检查。“但至于我们是否应该邀请其他人来接受筛查并让他们为此感到内疚，那是另一回事了。”
这是因为，虽然治疗无疑可以挽救生命，但一些筛查测试的情况并非如此，在某些情况下，它们弊大于利。这个令人不安的事实长期以来一直导致关于谁应该何时接受筛查以及筛查是否弊大于利的争论。COVID-19只是为这些决定增加了一个维度。
Welch和其他研究筛查影响的人还认为，这场前所未有的暂停是一个重新思考一刀切筛查要求的机会，转而根据个人病史和偏好采取更合理的做法——不仅是在全球大流行期间，而且作为标准操作程序。毕竟，如果现在治疗或检查的好处不值得冒风险，Bishal Gyawali在总结他和安大略省金斯敦皇后大学同事上个月发表在《JAMA肿瘤学》上的一篇社论时说，“那么我们真的需要认真考虑，在大流行之前它是否真的有必要。”
按照定义，筛查测试是在没有症状的人群中寻找未被发现的疾病或风险因素。弗吉尼亚联邦大学家庭医学和人口健康副教授、美国预防服务工作组主席（一个向公众提供预防保健建议的独立、志愿专家小组）Alex Krist说：“一个好的筛查测试是能够告知或改变我们的行为，从而改善某人的健康和生活质量。”从这个标准来看，血压检查是一个很好的筛查工具；通过检测和治疗通常无症状的高血压，可以降低心脏病发作的风险20%，中风的风险30%。
同时，Krist补充道，“检测可能导致后续的伤害。”这些伤害包括因追查假阳性警报而进行的不必要的检查和程序，对良性异常进行的不必要治疗，以及从健康人突然转变为病人的焦虑。
对于一些筛查，特别是某些癌症的筛查，其益处仅略微超过这些风险。例如，2018年发表在《美国医学会杂志》上的一项分析总结了乳腺癌的数据：对10,000名40多岁的平均风险女性进行为期十年的年度筛查，可能会避免三例死亡，但即使筛查，仍有32人死于乳腺癌，28人会被“过度诊断”并接受治疗，治疗的是那些可能永远不会伤害他们的生长缓慢的癌症。超过十分之六的人会经历假警报，需要进行更多的扫描或活检。
关于筛查的信息宣传往往侧重于“拯救生命”的概念，而忽略了这些更不确定的细节。我今年推迟甚至跳过乳房X光检查真的会冒生命危险吗？Welch认为不太可能。他是在《新英格兰医学杂志》去年10月发表的一项分析的作者，该分析回顾了40年的癌症统计数据。Welch及其同事发现，在过去40年里，癌症死亡率有所下降，但大部分原因并非筛查。
Welch说：“首先，这主要归因于吸烟率下降以及由此导致的肺癌死亡人数减少。”我们还可以感谢对乳腺癌、前列腺癌和一些罕见的血液癌症的治疗得到了改善。早期检测*确实*在降低结直肠癌和宫颈癌死亡人数方面发挥了作用，但它们在广泛筛查出现之前就已经呈下降趋势。由于一些未完全理解的原因，这些疾病以及胃癌的发病率正在下降。
然而，总体而言，癌症的发病率正在上升，这主要归因于乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌、肾癌和黑色素瘤皮肤癌的诊断增加。与此同时，人们死于甲状腺癌、肾癌和黑色素瘤皮肤癌的比例与1975年大致相同。“我们看到的是癌症发病率的真实增加，”Welch说。“这是主要通过筛查检测到的非致命性癌症的过度诊断。”
那么，美国国家癌症研究所的模型能告诉我们筛查延迟本身对癌症死亡人数的影响吗？该研究所分享了未发布的关于这种情况的数据：在六个月的时间里，75%的应接受乳腺癌或结直肠癌筛查的人放弃了筛查。在该模拟中，估计的癌症死亡人数增加比治疗延迟时低三分之二。虽然模型能够计算筛查的危害（包括过度诊断），但美国国家癌症研究所的研究人员告诉我，他们选择不将其纳入考量。
Sharpless告诉我，发表在《科学》杂志社论中的数据只是一个更全面的进行中的工作的一个初步的审视。疫情提供了一个千载难逢的机会来研究当我们熟悉的医疗保健系统停滞不前时会发生什么。“如果你愿意，称之为自然实验，它提供了一个真正的研究机会，来理解筛查、过度诊断和过度治疗这个复杂的主题，”他说，“这是美国国家癌症研究所几十年来的关注点。”
Sharpless说：“这也是一个考虑新的筛查技术的机会，特别是那些可以在家进行的，比如宫颈癌的自我采样。”虽然仍处于研究阶段，但这项检测可以改变低收入和中等收入国家女性的生活，在这些国家，宫颈癌是女性癌症死亡的主要原因。“我认为患者不会想回到过去。我认为他们非常喜欢远程医疗以及我们所能做的一些事情，”他说。“如果这一切有什么积极的一面，那就是它迫使我们进行创新。”
也许吧，但市场营销表明，医疗中心渴望回到疫情前的状态。“系统需要病人，”Welch说。筛查有经济动力，因为它涉及很多人，并且能通过后续的检查和程序稳定地产生收入。他说，当然，大型医疗中心是大型企业，它们希望病人回来。“这是完全可以理解的。但我们想确保我们的系统需求不会超越我们的病人需求。”
Krist认为，现在是解决长期被忽视的心理和行为健康问题的时机：“美国预防服务工作组对筛查和咨询不健康饮酒、饮食和运动、减肥以及抑郁症都有建议。”考虑到我们知道疫情加剧了这些问题，帮助人们应对这些问题的预防服务比人们纠结的检查更有效，他说。“而且，实际上，它们不需要亲自就诊就能提供。”
和所有我谈过的人一样，Sharpless提供的建议比市场宣传更细致。他说，最重要的是，有症状或正在接受癌症治疗的人需要接受检查。“对一些人来说，癌症比COVID-19的威胁更大，这应该驱动他们的决策。”但我的常规筛查乳房X光检查呢？他说：“那可能可以推迟一段时间。”
作为一名家庭医生，Krist认为“正确”的决定完全取决于个体患者。对于那些患病风险较高且筛查不及时的人来说，戴上口罩并勇敢地前往诊所可能是值得的。但即便如此，如果你免疫系统较弱，且COVID-19水平很高，你可能仍然想等等，他说。“这些是病人医生需要一起做出的艰难决定。”
但Gyawali，他为Medscape撰写了“肿瘤学的常识”专栏，认为无论现在还是疫情后，这些决定都应该基于证据，而不是在病人中散布恐慌。“我最大的失望是我们让人们感到恐惧，这是不健康的，”他说。“我们已经在他们心中制造了多少恐惧，让他们担心在大流行期间无法进行筛查？这意味着恐惧确实存在，而且非常巨大。”
