Brooke Borel 是一位纽约的科学记者，也是 Undark 的高级编辑。本文最初发表于 Undark。
几周前，我收到了一封令人不安的电子邮件。我女儿儿科诊所的员工——一家为 3,800 多名患者提供服务的家族式私人诊所——将改为兼职。该诊所已申请美国小型企业管理局的薪酬保护计划，该计划旨在帮助小型企业度过 COVID-19 大流行带来的经济动荡。但资金迟迟未到，至少在首轮资助中是这样。
“坦白地说，我们精疲力尽，”South Slope Pediatrics 的运营总监 Matteo Trisolini 写道。他表示，大流行对办公室士气造成了影响，并且“我们的收入有所损失，因为就诊次数减少，但账单仍然很高。”
第二天，Trisolini 又发来一封电子邮件。在诊所其他一些家长的建议下，他设立了两个 GoFundMe 筹款活动：一个用于帮助支持员工，另一个用于帮助支付因大流行而失业（及其健康保险）的家庭的预约和账单。我捐款了。至少可以说，这感觉很反乌托邦。怎么会发生这种事？
“我从来没想过我作为一个医疗办公室需要这样做。从来没有，”South Slope Pediatrics 的所有者兼创始医生——也是我女儿的儿科医生——Hai Cao 后来在 Zoom 采访中告诉我。
纽约市遭受 COVID-19 重创已不是新闻。这种疾病对该市医疗系统的一些影响是直接而明显的：急诊室人满为患、防护装备短缺、临时停尸房，以及关于分娩和其他必要非 COVID-19 住院治疗的令人困惑且不断变化的规定。随着导致该疾病的冠状病毒 SARS-CoV-2 在全球蔓延，类似的模式也随之出现。
但 South Slope Pediatrics 发生的事情感觉不同——这是我们正在等待的、在 COVID-19 后的浑浊未来中出现的另一种医疗危机信号。这对布鲁克林乃至所有地方的其他小型诊所意味着什么？
医疗众筹当然不是什么新鲜事。GoFundMe 是最受欢迎的医疗筹款平台，表示每年会举办超过 250,000 个医疗筹款活动，大部分是为了帮助人们支付巨额医疗费用。但现在 COVID-19 大流行已经来临，也出现了新型的医疗筹款活动——从口罩和重症监护设备到前线医护人员的食物和咖啡。然后，还有针对 South Slope Pediatrics 这类小型诊所的新一轮筹款活动。这些活动正在全国各地发生，从纽约的全科医生到加州的儿科医生，再到德克萨斯州的家庭医生，再到缅因州的验光师，再到科罗拉多州的牙医。
当我问纽约大学瓦格纳公共服务研究生院管理学教授 Thomas D’Aunno 关于医疗办公室转向众筹的问题时，他说：“在我 40 年的职业生涯中，这是第一次。毫无疑问。”
COVID-19 使小型医疗诊所（这些诊所比大型医院的整合诊所更脆弱）处于如此危险的境地，这对美国医疗保健的未来来说不是一个好兆头。纽约市立大学亨特学院公共卫生与健康政策杰出教授 Stephanie Woolhandler 说：“我认为使用 GoFundMe 来支付医疗费用是极其可耻的，这表明我们的医疗系统有多么严重地破损。如果患者必须使用它，那它就是破损的；如果医生必须使用它，那它也是破损的。”
许多小型诊所正在幕后艰难挣扎。这些小型诊所在大流行之前的经济压力下已举步维艰，但它们在我们医疗系统中扮演着关键角色。它们通常位于它们服务的社区，这意味着它们更容易在日常生活中接触到。它们通常提供初级保健——当我们生病时，我们首先看到的医生就是它们，它们也是定期监测我们以确保我们保持健康的医生。小型诊所还提供了现代医学——以及总的来说现代生活——常常缺失的那种个人互动。在大流行之前，我在去健身房的路上会经过 South Slope Pediatrics；有时我会在午休时间在街区看到这里的员工。Cao 和 Trisolini 是夫妻，他们和我一样是收养父母。在就诊期间，Cao 会分享他们自己收养的里程碑式故事，同时询问我女儿的发育情况，轻轻地为她检查，并回答我没完没了的问题。
失去它，对我的家庭健康来说将不仅仅是一个问题。它会给我一种同样的、难以言喻的感觉，就像看到一家喜欢的当地餐馆关门，或者一家古怪的小店被一家银行取代一样——社区的一部分永远消失了。
在《大西洋月刊》最近的一篇文章中，记者 Derek Thompson 描述了美国大企业和小企业之间的“大卫与歌利亚”之战。他认为，COVID-19 并非均衡的竞争力量。“它是弱者的毒药，”他写道，“却是许多巨头的类固醇。”
“谁将在这场大流行带来的炼狱中安然无恙，谁又将不会？”Thompson 问道。他正在审视我们未来的商业格局，尤其是城市。前景并不乐观。根据国家经济研究局（National Bureau of Economic Research）四月份发布的一份工作论文，撇开杂货店不谈，只有三分之一的小企业预计如果大流行持续六个月，它们仍将存在。Thompson 认为，至少在短期内，随着夫妻店和小型餐馆被大公司和连锁店取代，城市将变得更加单调和同质化。
Thompson 没有涉及医疗保健，但他的观点也适用于这里。NBER 报告中的数据不够详细，无法涵盖小型儿科诊所或家庭诊所。但该报告确实包含了一项对 449 家小型企业的调查数据，其中不到一半的企业表示，如果 COVID-19 危机持续四个月，它们仍将继续经营。持续六个月，这一数字降至 35%。根据美国家庭医生学会（American Academy of Family Physicians）等机构上月底向国会工作人员提交的一份简报，约有 11% 的初级保健诊所将在没有财政援助的情况下在未来几周内关闭。
South Slope Pediatrics 的情况说明了小型诊所为何面临风险。Cao 和 Trisolini 于 2012 年开设了这家诊所，当时有 275 名患者。“这是一家小本经营的店，”Trisolini 告诉我。Cao 之前在一个更大的诊所工作，他希望与病人建立更亲密的关系，而 Trisolini 之前从事摄影和时尚行业，他希望从事一个与为人父母更相符的领域。他们说，他们的目标从来不是创建一个大企业，甚至不是一个儿科诊所连锁店，而是经营一个小型、社区为基础的诊所。
如今，该诊所拥有 3,843 名患者和 13 名在职员工，包括四名医生、三名护士和行政人员。每月的间接费用高达 20 万至 30 万美元，用于支付工资、租金和疫苗供应等关键支出。“生活在纽约不容易，也不便宜，”Cao 说。“我们的租金更高，而且我们不得不支付更高的工资给员工，因为他们的租金也更高。”
为了支付房租，South Slope Pediatrics 依赖于患者就诊。资金来自保险公司和共付额，这取决于面对面的接触。在 COVID-19 大流行开始之前，Cao 的诊所每天通常会接待约 80 名患者——包括健康检查、疫苗接种和疾病诊疗——并力求让患者在候诊室停留不超过五分钟。在典型的一年结束时，诊所能够拨出大约两周的总运营费用作为缓冲。
三月份，诊所不得不重新考虑日常运营。他们将所有不涉及疫苗接种的健康检查都转为远程医疗。他们清空了候诊室的玩具和书籍。他们安排了必要的预约，以免任何人等待一分钟，每次只允许一个家庭办理入住。Cao 和 Trisolini 表示，他们这样做部分是为了让办公室对必须亲自来接种疫苗和进行检查的新生儿和婴儿更安全。对于新生儿来说，这一点尤其重要。由于 COVID-19，纽约的医院通常在婴儿出生后仅 24 小时就出院。（美国儿科学会通常建议顺产住院 48 小时，剖腹产住院 96 小时，以发现疾病和其他问题。）
尽管采取了这些安全措施，但在 COVID-19 爆发后，“我们看到了大量的取消和爽约，”Trisolini 告诉我。预约量下降到每天 15 到 20 次。一些新生儿和婴儿确实来接种疫苗，但这些疫苗带来的收入不高，因为诊所不收取疫苗附加费。诊所能够安排一些远程医疗预约，但保险公司对这些预约的支付金额并不总是那么高。许多家庭暂时离开了城市，这意味着他们即使需要健康检查也不会过来。（我也是其中一员。为了在我和我的配偶在家工作期间获得家人的育儿帮助，以及其他原因，我们在 3 月 12 日离开了布鲁克林——在旅行限制之前——前往纽约北部。我们以为会是短期停留，但我们至今仍在那里，并且不得不预约当地的儿科医生进行健康检查和疫苗接种。）
该诊所尽快申请了薪酬保护计划，但在 4 月 17 日，Cao 收到银行的电子邮件，解释说首轮资金已经耗尽。Cao 和 Trisolini 告诉我说，他们后来得知银行甚至没有时间提交他们的申请。“那时我心想，事情就是这样结束了，”Trisolini 说。这导致了关于诊所缩短工作时间的邮件以及患者主导的 GoFundMe 筹款活动。
即使是那些经营了很长时间的诊所，情况也如出一辙。Bent Tree Family Physicians——一个由患者发起的 GoFundMe 筹款活动，旨在应对该诊所最初的薪酬保护计划申请被拒——于 1987 年在德克萨斯州弗里斯科成立。如今，该诊所拥有 85 名员工，为北德克萨斯州 30,000 人提供服务。但家庭医生兼诊所创始人 Guy Culpepper 表示，他们的每月间接费用在 40 万至 50 万美元之间。他补充说，到年底，他们只有足够支付下一年的一个月的运营费用，而且“我们总是需要一条信贷额度。”
“这和经营夫妻店餐厅或像电工、水管工那样拼命工作的人没什么两样，”Culpepper 说。“唯一的区别是，年轻的医生还要偿还 50 万美元的债务。”
“我们需要在国家层面改变这种模式，”他补充说。
像 Cao 和 Culpepper 那样的小型私人诊所多年来一直在从医疗领域消失，这些诊所正被出售给大型医院系统或私人股本公司，或合并成立整合诊所，D’Aunno 说。更大的医疗集团与保险公司有更强的谈判能力，这意味着它们可以带来更多收入，利润更高。它们还可以获得其他资源和基础设施，包括社工以及大型信息技术和计费部门的支持。
尽管大型集团目前也面临财务压力——甚至大型医疗系统的员工也有 GoFundMe 筹款活动，这些系统已大规模裁员——但它们往往拥有更深的财力，这意味着它们更有可能在大流行后基本完好无损。“它们可以借钱，或者有大量的储备，”Woolhandler 说。有些拥有数十亿美元的捐赠基金。许多医疗系统——特别是那些拥有大量私人保险患者且不严重依赖 Medicare 和 Medicaid 的系统——由于诸如选择性手术和诊断测试等利润丰厚的程序而拥有盈余。其中一些医院经营得非常好，即使现在也盯着私人诊所。Culpepper 告诉我，在 GoFundMe 筹款活动启动后，有几家公司联系他让他出售他的诊所，就像“秃鹫在我们周围盘旋”一样。
与此同时，出现在 GoFundMe 上的私人诊所——儿科医生、家庭医生，甚至牙医和验光师——提供的是基本护理，这根本不能带来多少钱。但这种护理至关重要。D’Aunno 表示，像这类专科“是人们保持健康的前线。”
如果 COVID-19 加剧了私人诊所的衰落，我们将失去什么？虽然研究结果不一，但与大型医疗集团相比，医疗质量不一定更好。然而，许多私人诊所的医生将被贪婪的整合势力吞噬。Woolhandler 说，随着这种情况发生，研究表明，患者和纳税人的成本将上升，部分原因是那些大型医疗集团与保险公司有更强的议价能力，可以获得更好的交易，这可能导致更高的共付额、自付额和雇主保费。许多人也更喜欢小型诊所——他们喜欢认识所有的员工，而不是通过一个复杂且匿名的第三方信息服务来传递消息，只是为了留下语音邮件。
D’Aunno 同意，并指出了其他重大损失。他表示，并非所有小型诊所的医生都会被大型诊所或医院聘用，这可能导致初级保健医生总体数量下降。此外，像 Cao 的诊所这样的私人诊所提供了大型诊所和医院系统无法提供的便利：它们离需要它们的人更近。D’Aunno 补充说，这些诊所更有可能说出他们社区居民所使用的语言，了解当地的文化习俗，并为那些可能无法使用远程医疗的患者提供便利。
许多这些社区诊所可能很有能力成功进行 GoFundMe 筹款活动——South Slope Pediatrics 已为员工筹集了超过 25,000 美元，并为失去工作的父母的孩子们筹集了超过 7,800 美元，而德克萨斯州的 Bent Tree Physicians 筹集了近 96,000 美元。但这些诊所服务于富裕社区。根据华盛顿大学博塞尔分校（University of Washington Bothell）公共卫生副教授 Nora Kenworthy 的说法，90% 的个人医疗费用 GoFundMe 筹款活动并不成功。她说，那些成功的筹款活动通常是由在金钱、资源和教育方面拥有良好关系的人发起的。她补充说，就医生诊所而言：“我更担心众筹会加剧现有的健康差距。我们已经有了巨大的可及性差异，如 Medicare 和 Medicaid。如果众筹被社区用来帮助特定的诊所——那么哪些社区能获得这笔资金？”
在《大西洋月刊》上，Thompson 认为，小型企业的消失——尤其是在城市里，尤其是一些对社区特色做出贡献的夫妻店、餐馆和其他独特场所——将使像纽约这样一些高消费的城市中心对新来者吸引力下降，并鼓励更多居民搬离。但他最后描述了一个“凤凰涅槃”的场景：“美国城市的近乎死亡也将是它的重生，”他写道。“当租金下降时，夫妻店将再次兴起——美国将需要它们。”
等到私人医疗办公室迎来这个机会时，可能已经太晚了。虽然未来可能会出现新的商店和餐馆，但医生在开设新诊所时可能会遇到困难，尤其是在此期间医疗领域可能出现更多整合的情况下。由于利润微薄，即使是额外的资金也只是将问题从现在推迟到不久的将来。
上周，Bent Tree Family Physicians 获得了最新一轮薪酬保护计划的批准，Culpepper 表示，有了这笔钱和 GoFundMe 的支持，他们将只有两到三个月的时间来度过难关，在此之前他们需要患者回归。
本周，Trisolini 告诉我，South Slope Pediatrics 也收到了联邦资金，加上 GoFundMe 的支持，他们大约有了两个半月的额外缓冲时间。他们本周就可以恢复员工的全职工作。但是，Trisolini 补充说，他们预计在这一时期内就诊人数不会回升到每天 80 人，因为大流行消退可能需要更长的时间。他说，为了实现可持续发展，诊所需要每天接待大约 60 名患者。“我会付清账单，但不会赚一分钱利润。但这能让我活下去。”
