本文最初发布于 Kaiser Health News。
四年多前，田纳西州护士 RaDonda Vaught 在医院的计算机化药物柜中输入了两个字母，从搜索结果中选择了错误的药物，并给患者服用了致命剂量。
Vaught 今年因医疗失误被起诉，这是一次极其罕见的刑事审判，但她案件中的药物混淆却屡见不鲜。计算机化药物柜已在现代医疗保健中变得几乎无处不在，而导致 Vaught 错误发生的那个技术漏洞至今仍存在于许多美国医院。
根据 KHN 对安全用药协会（Institute for Safe Medication Practices，简称 ISMP）提供的报告的回顾，自 Vaught 于 2019 年被捕以来，至少发生了七起医院工作人员用三个或更少字母搜索药物柜并随后给药或差点给错药的事件。医院无需报告大多数药物混淆事件，因此这七起事件无疑是远高于实际总数的冰山一角。
安全倡导者表示，可以通过要求护士在搜索医院药物柜时输入药物名称的至少五个字母来避免此类错误。最大的两家药物柜公司 Omnicell 和 BD 已同意根据这些建议更新其机器，但到目前为止，唯一生效的安全措施默认是关闭的。
ISMP 的总裁名誉 Mchael Cohen 表示：“一个字母、两个字母或三个字母根本不够。”ISMP 是一个直接收集医疗专业人员错误报告的非营利组织。
Cohen 补充道：“例如，[如果您输入] M-E-T。是甲硝唑（metronidazole）？还是二甲双胍（metformin）？”“一个是抗生素。另一个是治疗糖尿病的药物。这是一个相当大的混淆。但当你在屏幕上看到 M-E-T 时，很容易选错药。”
Omnicell 在 2020 年通过软件更新增加了五字母搜索功能。但客户必须选择加入此功能，因此在许多医院可能未使用。生产 Pyxis 药物柜的 BD 公司表示，计划在今年晚些时候通过软件更新将五字母搜索功能设为 Pyxis 机器的标准配置——这比他们首次告知安全倡导者将进行升级已经过去了两年半。
这次更新将影响数千家医院：从 Pyxis 药物柜中取出错误药物的难度将大大增加，但取出正确药物的难度也会稍微增加。护士需要正确拼写那些令人困惑的药物名称，尤其是在混乱的医疗紧急情况下。
底特律急诊室护士 Robert Wells 表示，他所在医院系统大约在一年前在其 Omnicell 药物柜上启用了该安全功能，现在要求至少输入五个字母。Wells 最初在拼写一些药物名称时遇到困难，但随着时间的推移，这种挑战正在消退。Wells 说：“对我来说，取出药物变得更加麻烦，但我明白他们为什么会这样做。”“这似乎本质上更安全。”
计算机化药物柜，也称为自动分配柜，是几乎所有美国医院管理、跟踪和分发数十甚至数百种药物的方式。Pyxis 和 Omnicell 几乎垄断了整个药物柜行业，因此一旦 Pyxis 更新在今年晚些时候推出，五字母搜索功能应该能够覆盖全国绝大多数医院。但对于那些与新软件不兼容的老旧药物柜，或者医院不定期更新其药物柜软件的情况，该功能可能不可用。
Sparnon 说：“我见过有人称之为瑞士奶酪模型：你把足够多的奶酪片排成一行，最终你就看不到其中的洞了。”
医院药物柜主要由护士使用，她们可以通过两种方式访问。一种是按患者姓名搜索，然后药物柜会显示一个可供填写或续订的处方菜单。在更紧急的情况下，护士可以搜索药物柜以查找特定药物，即使尚未提交处方。每在搜索栏中多输入一个字母，药物柜就会细化搜索结果，从而降低用户选错药物的可能性。
KHN 识别出的七起药物混淆事件，每起事件都涉及医院工作人员在输入三个或更少字母后取出错误药物，这些事件是由一线医护人员秘密报告给 ISMP 的。ISMP 自 20 世纪 90 年代以来一直在众包错误报告。
Cohen 允许 KHN 审阅错误报告，但已删除识别涉及医院的信息。这些报告揭示了麻醉剂、抗生素、血压药、激素、肌肉松弛剂以及一种用于逆转镇静剂效应的药物的混淆。
在 2019 年的一次混淆事件中，一名患者在被给予酮咯酸（ketorolac，一种可能导致血液稀释和胃肠道出血的止痛药）而非酮胺（ketamine，一种用于麻醉的药物）后，不得不接受治疗以处理出血。一名护士在只输入三个字母后从药物柜中取出了错误的药物。如果要求她搜索时输入四个字母，则不会发生此错误。
另一起事件发生在 Vaught 被捕后仅几周，一名医院工作人员混淆了与 Vaught 相同的药物——咪达唑仑（Versed，一种镇静剂）和维库溴铵（vecuronium，一种危险的麻痹剂）。
Cohen 表示，ISMP 的研究表明，要求输入五个字母几乎可以完全消除此类错误，因为很少有药物柜包含两个或多个前五个字母相同的药物。
医疗设备故障专家 Erin Sparnon 表示，尽管许多医院的药物错误与药物柜无关，但五字母搜索将在从药物柜取药时带来“安全性的指数级增长”。Sparnon 是 ECRI 的专家，ECRI 是一家专注于改善医疗保健的非营利组织。
Sparnon 说：“目标是尽可能增加安全层数。”“我见过有人称之为瑞士奶酪模型：你把足够多的奶酪片排成一行，最终你就看不到其中的洞了。”
她表示，五字母搜索“是一块非常好的奶酪”。
Vaught，纳什维尔范德比尔特大学医疗中心的前护士，于 2019 年被捕，并在 3 月份的一次备受争议的审判中被判犯有玩忽职守杀人罪和严重疏忽成年人罪。她可能被判处长达八年监禁。她将于 5 月 13 日宣判，预计将吸引数百名抗议者，他们认为她的医疗失误不应被视为犯罪。
Vaught 说：“我能希望的最好结果是，能从中吸取教训，以免再次发生类似的错误。”
在审判中，检方认为 Vaught 在给药维库溴铵而非咪达唑仑时犯了许多错误，并忽略了明显的警告信号。但 Vaught 的第一个也是最根本的错误，使得其他所有错误成为可能，就是她输入 V-E 两个字母后，无意中从药物柜中取出了维库溴铵。如果药物柜要求输入三个字母，Vaught 可能就不会取错药。
Vaught 在审判中播放的一段录音采访中描述了这次混淆事故，她说：“最终，我无法改变已经发生的事情。“我能希望的最好结果是，能从中吸取教训，以免再次发生类似的错误。”
Cohen 表示，在 Vaught 案件的细节公布后，ISMP 重新呼吁加强搜索安全性，并与 BD 和 Omnicell 进行了“多次通话”。ISMP 表示，在一年之内，两家公司都证实了根据其指导意见调整其药物柜的计划。
发言人 Trey Hollern 表示，BD 在 2019 年将 Pyxis 药物柜的默认设置提高到至少三个字母，并计划在预计“夏末”的软件更新中将其提高到五个字母。Hollern 表示，药物柜所有者将能够关闭此功能，因为“最终由医疗保健系统配置安全设置”。
根据公司新闻稿，Omnicell 在 2020 年通过软件更新添加了“推荐”的五字母搜索功能，但该功能处于禁用状态，因此其药物柜默认允许单字母搜索。
KHN（Kaiser Health News）是一个生产深入报道健康问题的全国性新闻编辑室。KHN 与政策分析和民意调查一起，是KFF（Kaiser Family Foundation）的三大运营项目之一。KFF 是一个捐赠型非营利组织，为全国提供健康信息。
