安吉丽娜·朱莉在周二的《纽约时报》上宣布，她已接受预防性双侧乳房切除术，以降低她作为 BRCA 基因突变携带者患乳腺癌的风险。这一消息获得了赞誉，引发了关于基因检测的争论，当然，也鼓励了人们在Twitter上说蠢话。但科学怎么说？朱莉的经历与其他女性有何相似之处？它又揭示了现代医学的哪些现状？以下是您最迫切问题的答案。
什么是 BRCA 突变？
每个人都有 BRCA1 和 BRCA2 基因，它们是肿瘤抑制基因，能产生一种蛋白质来修复 DNA。在某些人身上，其中一个基因会发生突变，从而大大增加他们患乳腺癌的风险。携带 BRCA 突变的女性患乳腺癌的几率可能高达 60% 到 80%，同时患卵巢癌的几率也很高。
突变常见吗？
不常见。很难估计普通人群中有多少人携带这些突变——美国国家人类基因组研究所估计在 0.1% 到 0.6% 之间。（普通女性一生中患乳腺癌的几率是 12%。）东欧和中欧犹太血统的女性患 BRCA1 或 BRCA2 突变的风险更高——2012 年的一项研究指出，高达 2.5% 的犹太女性携带这种突变。根据美国疾病控制与预防中心 (CDC) 的说法，对于携带突变的人来说，他们的一级亲属中大约有一半也会携带。
一些其他基因变异似乎与乳腺癌风险增加有关，包括TP53 和PTEN 基因，但它们要罕见得多，而且联系也不如 BRCA 明确。“尽管过去十年我们在理解该疾病的遗传基础方面取得了显著的进步，但我们还有很长的路要走，”纽约州布法罗市罗斯威尔公园癌症研究所的助理教授 Shicha Kumar 说。
总的来说，只有 5% 到 10% 的乳腺癌诊断与基因突变有关，其中许多是由 BRCA 突变引起的。绝大多数情况下，乳腺癌是散发的，这意味着它与直接的基因遗传无关。
每个人都应该接受检测吗？
不。首先，它很昂贵：检测费用可能高达 3,000 美元。一家名为 Myriad Genetics 的公司垄断了 BRCA 基因检测，这备受争议。（他们对 BRCA 基因的专利权正在最高法院接受挑战。）
此外，并非所有突变都会导致癌症。“我们很多人都有许多在临床上完全无关紧要的基因突变——它们不会表现出任何临床问题，”Kumar 解释说。大多数人会接受基因咨询，以评估他们携带某些突变的风险。基因咨询师可以帮助评估一个人的家族史和风险，以确定是否需要进行血液检测，并可以与保险公司合作，确保检测得到报销。
每个携带基因突变的人都会接受预防性乳房切除术吗？
并非所有人都如此。“女性有各种各样的选择，”耶鲁大学医学院副教授、《乳腺中心》主任 Anees Chagpar 说。“这确实是一个选择，看哪种最符合患者自身的价值观和风险。”一些女性选择增加筛查次数，而另一些则服用他莫昔芬等药物，这些药物可以将癌症风险降低高达 50%。
“预防性手术不适合所有人，而且也不是一件容易的事，”Kumar 警告说。乳房切除术和重建手术本身都有风险，包括疼痛、感染和皮肤感觉改变。
然而，在美国，乳房切除术总体上呈上升趋势。“我认为，随着人们越来越了解自己的风险，”Chagpar 说。“无论是遗传原因还是其他原因，他们都变得更加积极主动。虽然这是一个个性化的决定，但像预防性双侧乳房切除术这样的预防性手术是一种被接受的[决定]。”
明尼苏达大学外科肿瘤学首席医师 Todd Tuttle 一直是这一趋势的直言不讳的批评者，他认为在许多情况下，女性高估了自己的癌症风险。“你可以将乳房切除术的增加归因于对遗传学更好的理解或更好的重建技术，”他告诉《纽约时报杂志》，“但这些在欧洲也有，而在那里你却看不到这种乳房切除术的狂潮。美国对乳腺癌的‘关注’太多了。我称之为乳腺癌过度关注。它无处不在。有粉红色的垃圾车。女性非常恐惧。”
“我们的一些理解是，很多都与恐惧有关，”Kumar 解释说。密歇根大学综合癌症中心2012 年的一项研究发现，在单侧乳房患癌后选择双侧乳房切除术的女性中，约有 90% 是出于对另一侧乳房也可能患癌的恐惧，但实际上其中约 70% 的人发生这种情况的风险非常低。“根据2005 年的一项研究，在既往患有乳腺癌的普通女性群体中，另一侧乳房发生癌症的风险约为每年 0.7% 至 1%，累积终生风险约为 15%。”
对此，Kumar 表示，医生们已开始关注对女性在一侧乳房患癌后另一侧乳房患癌风险进行更充分的教育，但对于 BRCA 突变，乳房切除术是一个更被医学界接受的决定。“对于 BRCA，风险确实很高，”Kumar 说。“我们的指南规定，这是与患者进行重要对话的一项内容。”对于携带 BRCA 突变的女性，预防性切除所有乳腺组织的双侧预防性乳房切除术，可将患乳腺癌的风险降低估计 90% 到 95%。
BRCA 突变还会增加女性患卵巢癌的风险。尽管患癌风险不高——20% 到 40%——医生通常会建议预防性手术，因为卵巢癌的生存率很低。“我们建议切除双侧卵巢，因为卵巢癌更难早期诊断，”Kumar 解释说。
这两种手术都显著降低了患癌风险，但并非 100% 确定。任何残留的微量组织仍可能癌变，因此女性术后仍需接受监测，通常是通过体检。但根据 Kumar 的说法，通常不需要进一步的乳房 X 光检查或 MRI。
安吉丽娜·朱莉会增加乳房切除术的普遍性吗？
朱莉公开宣布此事的目的是鼓励更多女性接受检测。“对于任何阅读这篇文章的女性，我希望它能让您了解您有选择。我想鼓励每一位女性，特别是如果您有乳腺癌或卵巢癌家族史，去寻求信息和医疗专家，他们可以帮助您度过人生的这个阶段，并做出您自己的明智选择，”她写道。
接受预防性手术的决定显然是个人化的，但对某些人来说，消除患癌风险可以在心理上带来益处。“对许多女性来说，这将缓解她们的许多焦虑，并仍然让她们拥有能让自己感觉完整的身体形象，”Chagpar 说。朱莉因宣称她的性感明星般的胸部并非她女性气质的核心部分而受到赞扬。在一项2005 年的研究中，尽管许多人对自己的选择感到满意，但 26% 的受访女性在接受对侧预防性乳房切除术后，感觉自己的女性气质有所减弱。
《美国医学会杂志》2000 年的一项研究发现，“预防性乳房切除术后的积极结果包括对患乳腺癌的担忧减少，以及普遍有利的心理和社会结果。”然而，作者写道，“这些必须与决定的不可逆性、植入物和重建手术的潜在问题以及一些女性发生不利的心理和社会结果进行权衡。”
朱莉的宣布无疑提高了人们对 BRCA 基因突变的认识，全国数千家新闻媒体报道了她的故事。《太平洋标准》指出，一线名人的影响力在医疗决策方面可能非常强大。一项1998 年的研究发现，对南希·里根 1987 年乳房切除术的报道影响了女性，尤其是那些在人口统计学上与她相似的女性，选择乳房切除术而非保乳手术。“名人榜样可以影响医疗保健方面的决策，”研究人员写道。“对那些在人口统计学上与名人相似、以及低收入和低教育水平的人来说，这种影响似乎最强。”
虽然 BRCA 突变很少成为新闻头条，但总的来说，乳腺癌宣传一直因其“宣传大于实质”而受到批评。就在上个月，佩吉·奥伦斯坦在《纽约时报杂志》上发表的一篇文章警告了乳腺癌过度宣传以及将世界染成粉红色的危害——过度诊断和不必要的治疗，以及对筛查或早期检测是万灵药的误解。
科学进步是反复无常、不可预测的。“我们都在黑暗中摸索，”纪念斯隆·凯特琳癌症中心的健康政策与成果中心主任 Peter B. Bach 说。“我可以告诉你的一件事是，一些摸索已经带来了成果。”他说，有些疗法——如他莫昔芬和赫赛汀——靶向特定的肿瘤特征，而更新的检测可以估计雌激素受体阳性癌症复发的几率，使低风险女性可以跳过化疗。“这并没有治愈癌症，”巴赫说，“但这是进步。是的，这是缓慢的。”
