一天晚上，在纳什维尔的公寓里，布雷·班克斯读到了她男朋友在 Facebook 上的一条评论。他们当时关系不稳定，他的话似乎证实她会失去他。她把笔记本电脑放在沙发上，然后去卧室哭。“我的腿抽筋了，然后我摔倒了，”她回忆道。膝盖和额头压在地毯上，她听到一个声音说，“割腕，割腕。”她想象自己在浴缸里，鲜血直流。她害怕如果她动一下就会死。
当时 25 岁的班克斯是一名有责任心的研究生，有工作和亲密的朋友，并且没有精神病史。“我从未想过自杀是一个选择，”她说。但接下来的三天，她因挥之不去的声音和令人不安的图像而无法入睡。在看了一位治疗师后，她决定自学 辩证行为疗法 的技巧，这是少数被证明能减少自杀倾向的疗法之一。在接下来的几个月里，声音和图像又出现过几次，但最终消失了。八年后，班克斯现在作为大型心理健康提供商 Centerstone 研究机构的经理，评估田纳西州的自杀预防项目，她和她当初的男朋友刚刚庆祝了他们 10 周年的纪念日。
在公众的想象中，自杀常常被理解为由抑郁症或其他精神疾病引起的痛苦衰退的终结。但临床医生和研究人员知道，自杀危机往往来势汹汹，会在一天、几小时甚至几分钟内从冲动升级为行动。许多人还指出，自杀危机可能发生在像班克斯这样其他方面精神健康状况良好的人身上。
这种理解是推动将自杀行为定义为一种独立病症的运动的原因之一。最近，西奈山贝斯以色列医院和佛罗里达州立大学的研究人员同意合作，为下一版《精神疾病诊断与统计手册》（DSM，美国精神病学协会出版的指南）提出一项新的诊断。该诊断标准包括熟悉的抑郁症状，但这些症状出现在目前对临床医生不明显的急性状态下。支持者认为，这可以促进更多的研究，并使自杀倾向的患者更容易获得所需的护理。
一些人对此表示怀疑。“精神病学中的诊断太多了，来来往往，”康奈尔大学医学院的精神病学家兼精神病学史学家乔治·马克里说。认为自杀行为可能不是其他疾病（如情绪或人格障碍）的症状的想法是新颖的。“如果他们声称我们长期以来都对此事看法颠倒，”他说，“那真是引人入胜。”
疾病控制与预防中心（CDC）的数据显示，自 1999 年以来，自杀率一直在急剧上升。自杀身亡者中有一半以上没有已知的精神健康状况。也没有既定的方法来精确判断患者何时处于即时危险之中。“你不能指望人们告诉你他们是否自杀，”纽约伊坎医学院的精神病学教授伊戈尔·加林克说。
研究支持了这一点：一项 2019 年对全球 71 项研究进行的 荟萃分析 发现，在被精神科医生或全科医生问及时，约有 60% 的自杀身亡者否认有自杀念头。在美国，一项 2016 年的研究 考察了使用标准化问卷的初级保健和专科诊所的四种医疗系统的数据。（问卷询问患者是否经历过“宁愿死或以某种方式伤害自己”的想法。）尽管这些回答在一定程度上预测了未来的自杀企图，但也有很多假阴性。在关键问题上回答“完全没有”的患者中，有 39% 的人有自杀企图，36% 的人自杀死亡。在另一项研究中，约四分之一的自杀企图是由报告零自杀念头的人完成的。
很容易认为他们在撒谎，但这并不完全准确。格雷格·西蒙（Greg Simon）是西雅图凯撒永久医疗机构的精神病学家和研究员，他领导了 2016 年的研究，并参与了一项后续研究，该研究采访了 26 名在标准问卷上否认有自杀念头后仍企图自杀的人。他说，访谈显示有些人撒了谎。但它们也揭示了一些给出“憧憬式”回答的人——他们试图不去想自杀——以及根本没有自杀念头的人。（在后者群体中，酒精常常是他们企图自杀的诱因。）他们中没有人那天早上醒来时就计划好要死。
就加林克而言，他很久以前就决定——在他失去了一个让他措手不及的病人后——他不能依赖病人的报告。2007 年，他开始开发一套症状，以帮助精确判断迫在眉睫的自杀——即使病人没有报告自杀念头。“我们假设导致自杀行为的自杀前状态是短暂的，就像扣动枪扳机一样，”他说。2009 年，他称之为“自杀触发状态”。在数十篇研究论文中，他探索了各种症状作为预测因子，开发了清单，然后测试了它们预测未来行为的有效性。虽然这些清单仍然是新的，但它们正被用于筛查俄罗斯莫斯科的高中生和芝加哥的住院病人中的自杀风险。
2017 年，加林克 创造了“自杀危机综合征”这个词。患有这种综合征的人感到被困住，尽管他们可能不直接想到死亡。他们可能被巨大的痛苦淹没，无法清晰思考。某些想法，就像班克斯的图像和声音一样，会反复出现，无论如何抗拒。他们可能会经历情绪波动或压倒性的情感痛苦。
在佛罗里达州立大学，托马斯·乔纳（Thomas Joiner），几本关于自杀的书的作者，以及一本自杀期刊的编辑，概述了他自己对快速发作的自杀危机的标准，他称之为“急性自杀情感障碍”。这描述了在几小时或几天内迅速升级的自杀计划——比临床医生预期的要快。关键的区别在于，乔纳将自杀念头的报告包含为一项基本标准。
这对搭档在两年前第一次发表描述他们诊断的文章时就联手了。这两位研究人员共同设想一种新的 DSM 自杀诊断，包含两种亚型：一种有自杀念头，一种没有。然而，在获得 DSM 批准之前，研究人员可能需要更确凿地证明他们描述的现象不是抑郁症或其他精神疾病的症状，并且他们的筛查方法是有效的。
哥伦比亚大学的精神病学家迈克尔·弗斯特（Michael First）曾主持过 DSM 的早期修订，他认为一项针对自杀的特殊诊断是一个“吸引人的想法”。弗斯特说，如果加林克和乔纳的方案相结合，并且被证明是准确的，“那么拥有它显然会非常有益。”
临床医生目前缺乏指导，难以识别迫在眉睫的风险或理解那些似乎“凭空而来的”自杀。
西奈山贝斯以色列医院的住院精神科医生德米特里·格赫曼（Dmitriy Gekhman）几乎每周都会遇到一位企图自杀且难以归类的患者，尽管他必须为每位患者的病历找到相关的代码。“你会回顾病史，等等，他们并不抑郁。他们不符合抑郁的标准，也不符合双相情感障碍的标准，也没有人格障碍，”他说。“我们这周刚出院的那个人就是这样，而且我们现在还有一个病人还在院内。”
如果一项基于加林克和乔纳研究的诊断得以实施，它将提醒病人的医生，病人有快速发作的自杀风险。随着时间的推移，临床医生、甚至老师和家长都有可能更好地识别出这些迹象。乔纳解释说，这种诊断是“对未来的警示信号”。
底特律的亨利·福特医疗系统为我们提供了自杀预防如何发展的可能性。在亨利·福特，自杀被视为一个独立的心理健康类别，而不是抑郁症的主要症状。2002 年，该医疗系统启动了一系列举措，并在接下来的七年里将患者自杀率降低了惊人的 80%。
亨利·福特的员工发现，从 2000 年到 2010 年，只有一半的自杀死亡患者接受了精神健康诊断，这与目前的全国统计数据非常接近。该医疗系统健康政策与健康服务研究中心主任布莱恩·阿赫迈达尼（Brian Ahmedani）说，这可能是未确诊的疾病，“但我认为很多人不符合标准。”
亨利·福特通过问卷筛查所有人的自杀念头，这一做法得到了医疗组织认证机构联合委员会（Joint Commission）自 2016 年开始的推荐。但在其行为健康部门，风险评估侧重于触发因素，例如失业。阿赫迈达尼说，风险最高的患者通常有多种触发因素：例如慢性疼痛、阿片类药物使用和失眠。由于评估多种可能组合可能很困难，亨利·福特使用人工智能分析电子病历，帮助那些可能没有时间在为时已晚之前抓住“完美风暴”的临床医生。退伍军人是一个高风险群体，因此退伍军人事务部（VA）也开始使用这些算法。
目前，自杀者通常被处方抗抑郁药。然而，阿赫迈达尼指出，除了通常用于治疗双相情感障碍的锂之外，很少有证据表明药物可以预防自杀。新的 VA 临床指南还 支持 对一种名为 氯胺酮 的药物进行短期输注。
亨利·福特提供针对自杀的特定治疗：例如，识别触发因素和应对机制。它还提供认知行为疗法和辩证行为疗法，这是帮助班克斯的疗法。鼓励患者制定安全计划，包括在家中移除枪支或止痛药，以及知道在紧急情况下可以联系谁。
自杀预防活动家大卫·科文顿（David Covington）说，“我们过去认为，如果你治疗成瘾，精神健康就会好转，而另一方则认为，如果你治疗精神健康，成瘾就会好转。现在我们说，两者都必须治疗。”同样，一个人可能需要同时治疗自杀和抑郁症。
从根本上说，新的诊断可以改变我们对可能导致自杀企图的人的看法。精神病学家仍然将短期发作的自杀企图称为“冲动性”，但乔纳的团队对此表示异议，认为这些人并非冲动型。梅根·罗杰斯（Megan Rogers）是一位与乔纳一起工作的博士候选人，她在大学诊所看诊。她回忆起一位“在几小时内就会从无风险变为高风险”的病人，但她形容她是一个“认真和警惕”的，而不是冲动型的个性。
尽管如此，一些人质疑新的诊断是否真的会使患者受益。一方面，尚不清楚这种诊断将如何影响治疗——或者它是否能挽救生命。精神病学家马修·拉吉（Matthew Large）在一篇 2018 年评估自杀评估方法的论文 中写道：“如果预测无法导致有效的预防措施，那么预测就没有价值。”他表示，更多的人可能会被送往医院精神科治疗，或者被收留的时间比他们想要的要长。而且，“虽然人们普遍认为住院可以预防自杀，但这从未得到实证证明。”事实上，最近出院的患者的自杀率很高，一些人认为住院会使情况变得更糟。
加林克也同意住院并非必然是解决办法，并正在探索新的治疗方法。与此同时，伊坎医学院的精神病学教授、加林克的合著者丽莎·科恩（Lisa Cohen）解释说，这种诊断可能能够向保险公司传达更高的风险，从而使患者获得更好的治疗选择。
负责住院决策的精神病学家表示，他们很希望有更多的科学指导。“如果能有一个非常明确的迹象表明某人处于更高的风险中，那将非常有帮助，”朱莉·霍兰（Julie Holland）说道，她曾主持纽约贝尔维尤医院的精神病急诊室。“当某人心脏骤停，或者某人心脏即将骤停时，我们就会这样做，”在西北大学任教的芝加哥精神病学家利奥·温斯坦（Leo Weinstein）说。他说，将“不稳定状态本身作为一种诊断实体”，就像室颤或充血性心力衰竭一样，“这是至关重要的。”
泰玛·埃伦菲尔德（Temma Ehrenfeld）是纽约的一位作家和代笔作家，她对哲学和精神病学很感兴趣。她最近的书是 《摩根：邱园的巫师》。
本文最初发表于 Undark。
