1986年之前，美国的急诊室在面对没有保险的病人时，通常会拒绝他们就诊。事实上，这样做是合法的。当年通过的《紧急医疗救治和积极劳动法》（EMTALA）旨在阻止这种做法：该法律规定，医院必须对任何病人进行筛查和稳定治疗，无论其支付能力如何。
根据本周发表在《美国医学会杂志》上的一项研究，虽然这项法律有助于减少明显的拒诊现象，但急诊室就医的差距依然存在。研究发现，没有保险的患者或使用Medicaid的患者在出现肺炎或哮喘等肺部疾病时，比使用私人保险的患者更有可能被转往另一家医院。他们也比使用私人保险的患者更有可能直接从急诊科出院。
研究作者、耶鲁大学医学院急诊医学系行政科主任Arjun Venkatesh表示：“人们常听到的一个说法是，患者因为他们的保险状况而被转院——他们使用的术语是‘抛弃’（dumping）。”他补充说，这种转院可能并不违反EMTALA，但反映了就医机会的差距。他说，研究这个问题一直很困难，因为大多数关于医院转院的研究都集中在需要专科医生的疾病上。在那些情况下，转院可能是为了将患者送往能够处理更特殊病例的地方。
然而，这项研究考察了哮喘、肺炎和慢性阻塞性肺疾病。“这些是常见病，任何医院都可以治疗。”Venkatesh说。该分析还仅限于能够提供重症监护的医院，最终纳入了160家医院超过20万次患者就诊。即使在调整了年龄和合并症后，在该群体中，患者的保险状况仍然影响了转院和出院。
西奈山伊坎医学院急诊医学副教授Michelle Lin表示：“你真的只应该在医院无法提供所需专科护理时才转院。“我认为这反映了EMTALA试图纠正的问题。根据这份报告，我们看到这些问题依然存在。”
该研究无法说明患者被转院的原因，但Venkatesh认为医生在急诊科做决定时并非有意考虑保险。“我认为这更多是由一些更微妙的经济偏见所驱动。”他说。例如，患者可能被转往他们以前就诊过的地方——对于Medicaid患者来说，这可能意味着去他们过去能够获得医疗服务的地方。这也可能意味着，有过私人保险的患者以前在这家医院接受过治疗，因此被转院的可能性较小。
Venkatesh说，在急诊科就诊结束时，医生可以对这些常见疾病做出诊断，并评估是否需要更高级别的护理或专科护理。届时，他们将决定患者是应该在本院住院还是转到另一家医院，而这正是该研究关注的决定。
“你做出的是一个复杂、定性的评估。令人震惊的是，这些评估不应该基于你的保险状况。”他说。
Lin表示，她有兴趣了解未来对转院原因的分析。“如果转院反映的是转诊医院基于经济原因而非患者护理的决定，那就令人担忧。”她说。
Venkatesh说，转院到另一家医院不一定与更差的治疗结果相关，但它们可能会在几个方面降低护理质量：成本高昂，这可能对没有保险的患者造成特别大的负担。它们还可能将患者送往离家或离家人更远的医院。在转院过程中，患者的信息也可能丢失，并且会使护理协调更加困难。
这项新研究还发现，没有保险或使用Medicaid的患者在急诊评估后的住院率几乎是使用私人保险的患者的一半。“这确实令人惊讶。”Venkatesh说。之前的研究表明，没有保险的患者更有可能从急诊科出院——例如，患有脑损伤或其他类型创伤的无保险患者，更不可能被收治入院。然而，本研究中检查的肺部疾病有标准的评估方法来指导住院决策，研究作者指出，这使得这一特定差距尤为突出。
Venkatesh说，与转院一样，潜意识的经济决策可能在出院决定中发挥作用。没有保险的患者也可能因为一些不太严重的疾病而使用急诊室，如果他们没有初级保健渠道，这些疾病可能不需要住院。“通过这项研究，我们无法区分。”
Venkatesh说，研究结果反映了关于急诊室护理差异的政策讨论需要不断发展。“EMTALA的通过是为了让人们能够获得急诊室就诊，”他说。“现在，我们必须审视可能存在哪些新的障碍。”
