本文最初发表于 Undark。
一切始于一次关于我可能在线获得的处方药的谷歌搜索。
几乎立即，来自远程医疗公司的广告就开始在互联网上追逐我，承诺能获得让我更漂亮、更苗条、更快乐、更性感的药物。其中几家公司销售抗衰老面霜。虽然我坚决支持衰老，但我并不喜欢我那饱受阳光照射的年轻时光留下的明显痕迹。“好吧，”我想。“为什么不呢？”
在不到一个小时的时间里，我就加入了数百万美国人从网络医生那里获得处方药的行列。
远程医疗，一个通过电话、视频聊天或短信提供医疗保健的总称，在大流行期间爆炸式增长。从那时起，它已成为许多医疗实践的支柱。搭乘远程医疗浪潮的还有大量基于互联网的公司，它们可以促进处方——并且经常销售——人们因时间、金钱或尴尬而不愿与医生面对面讨论的疾病的药物。
我的经历代表了直接面向消费者 (DTC) 远程医疗的光明一面。在 forhers.com（一家由 Hims & Hers Health, Inc. 远程医疗公司运营的网站）上填写病史、上传面部照片并输入信用卡信息，大约花了 15 分钟。二十分钟后，一位执业护士开出了含有维 A 酸的 Hers 产品，这是一种研究得很透彻的维生素 A 衍生物，可以抚平细纹和淡化色斑。六天后，它就送到了我的家门口。
与传统的医疗保健系统相比，获得处方的过程感觉就像在迪士尼乐园里获得快速通行证。
但去年，泌尿科医生 Justin Dubin 发现了 DTC 远程医疗更黑暗的一面。看到一些患者在没有充分医学理由或副作用警告的情况下被处方了睾酮激素，Dubin 潜伏起来，成为七个针对男性健康的平台的秘密购物者。他按照剧本，将自己描述为一个 34 岁、婚姻幸福的男性，苦恼于精力不足、性欲减退和勃起功能障碍。“我读了关于低睾酮及其症状的文章，”他告诉潜在的处方医生，“我担心我可能有这个问题。”
Dubin，和他的另一个自我一样，34 岁，提交了自己的化验结果，显示激素水平健康。“很明显我不需要睾酮，”Dubin 说，他在佛罗里达州的 Memorial Healthcare System 治疗患者。尽管如此，正如他在 2022 年 12 月发表在《JAMA Internal Medicine》上的一项研究中所述，六家公司中有七家的医生违反了医学协会的指南，向他提供注射用睾酮。他们还主动向他出售了几种其他不适合他假设病例的增强睾酮的药物和补充剂。
“这看起来只是糟糕的医疗实践。”
“Dubin 的发现真是骇人听闻，”达特茅斯学院医学教授 Steven Woloshin 说。尽管 Dubin 的剧本清楚地表明他想在不久的将来和他的妻子要孩子，但提供睾酮的远程医疗医生中有一半未能警告他，除了其他风险外，服用激素会降低生育能力。“对于这个模拟患者来说，这可能会干扰他要孩子的愿望，而他们却在治疗他并不存在的东西，”Woloshin 说。“这看起来只是糟糕的医疗实践。”
Woloshin 说，这篇论文对在线护理质量低下具有重要意义：“没有理由认为这仅限于泌尿科。”
在同期的一篇社论中，Woloshin 和我的前同事 Lisa Gill（《消费者报告》的调查记者）呼吁加强对独立的 DTC 远程医疗服务的监管。“消费者需要意识到糟糕护理的潜在风险，”他们写道，“监管机构需要做更多来保护他们。”
对于远程医疗来说，一切都随着 Covid-19 大流行的爆发而改变。根据咨询公司麦肯锡公司的一份报告，在美国，随着 2020 年春季的封锁，远程医疗的使用量激增，到 2021 年初，其使用量稳定在比大流行前水平高 38 倍的水平。
总的来说，DTC 公司主要有两种商业模式。像Teladoc、Amwell、DoctorOnDemand 和 MDLive 这样的公司最接近传统的医疗实践。它们接受保险，将处方发送到您的药房，并提供一系列服务，包括紧急护理、初级保健、精神病学、心理健康咨询和皮肤病学。
然后，还有许多平台治疗范围较窄的疾病，例如 Ro——专注于皮肤、头发、生育、减肥和性健康——以及 Justin Dubin 调查过的男性健康诊所。这些公司通常不接受保险，并且对患者的就诊收取很少或不收费。相反，它们通过销售其医生处方的产品来赚钱。“这仅仅是药物的市场通道，”远程医疗企业家和顾问 Mark VanderWerf 说。
哈佛医学院医生兼医疗政策学者 Ateev Mehrotra 表示，从患者的角度来看，DTC 模式显示出了优势。他大约十年前就开始研究远程医疗。正如我所发现的，它很有效率。无需通勤时间；无需在候诊室里刷手机。“患者的时间很宝贵，”他说。“它的便利性显然非常重要。”
此外，Mehrotra 说，由于远程医疗模式的内在效率，“许多这些公司可以以较低的成本提供护理。”这对保险覆盖差或高免赔额的人来说是一个巨大的优势。
提供通过 QueerDoc 网站进行治疗和教育的家庭医生 Crystal Beal 说，这些虚拟诊所还可以专门服务那些通常难以获得护理的群体。Beal 告诉我，由于许多医生在提供性别肯定护理方面感到不自信和不自在，他们的一些患者以前不得不长途跋涉 200 多英里才能就诊。她说，DTC 选项有时“确实是跨性别者和性别多元化患者的唯一选择。”
DTC 远程医疗的爆炸式增长是我们医疗保健系统失败的直接结果，Ashley Winter 说，她直到最近还担任 Odela（一家专注于女性性健康的 DTC 远程医疗公司）的首席医疗官。Winter 之前在一家大型管理式医疗组织担任泌尿科和性医学医生，治疗男性和女性，她说她加入 Odela 是为了帮助更多的患者：“我被需求淹没了。”
虽然 DTC 平台可以弥补美国医疗保健系统的一些不足，但它们也可能暴露其最糟糕的贪婪倾向。
Mehrotra 最担心的是他称之为“以解决方案为导向”的平台，人们在这些平台上寻求减肥或勃起功能障碍等药物，而公司医生则会尽职尽责地开出处方。“他们确实颠倒了临床模式，”他说。他表示，良好的医疗实践包括询问病史、诊断患者，然后决定对患者最有利的治疗方法，而不是从治疗开始，然后询问患者是否适合*它*。
当然，你可以很容易地找到这种医疗保健方法的实体版本——例如，兜售睾酮和阴茎注射疗法的男性健康诊所，或者推广糖尿病药物减肥的诊所。但 DTC 模式放大了这种临床模式，使医生能够接触到更多的潜在客户。
这个系统是为了高效率而建立的。就像我的情况一样，人们经常通过有针对性的广告发现 DTC 远程医疗网站，这些广告宣传可以获得处方药。与受联邦监管机构更严格监管的传统药品广告不同，DTC 远程医疗提供商的营销往往忽略了副作用，或者推广未经食品药品监督管理局 (FDA) 批准的药物用途。
Mehrotra 说，良好的医疗实践包括询问病史、诊断患者，然后决定对患者最有利的治疗方法，而不是从治疗开始，然后询问患者是否适合它。
一旦用户点击其中一个广告，他们就会被带到一个网站，在那里聊天机器人可能会回答问题并引导潜在客户进行治疗。人工智能算法可以根据每位患者的病史量身定制问题，并向医生建议可能的诊断。根据 Mehrotra 和同事 2019 年在《JAMA》上的一篇观点文章，借助电子辅助，人类医生每天可以完成数百次电子就诊。
这种模式几乎没有为患者提供转诊或其他护理的动力。Dubin 指出，在正常的睾酮水平下，他假设患者的症状应该会触发进一步调查，例如控制不良的糖尿病、精神健康问题（如焦虑或抑郁）或酒精或药物使用。Dubin 说，许多在线男性健康诊所只是“一站式服务，提供创可贴”，并且不致力于找到问题的根源。
批评人士说，利润模式也为医生提供了显而易见的处方更多药物的动机。Queer Doc 的创始人 Beal 批评任何以开出的药物赚钱的做法，无论是 DTC 远程医疗还是实体诊所。“如果你在销售的产品上有经济上的激励，你就会试图卖出更多，”他们说。
关于专注于特定疾病的远程医疗网站是否过度处方，目前数据有限，尽管 Dubin 的论文表明至少有一些公司过于热衷于提供药物。
一些近期案例也指出了行业存在的问题。例如，去年，联邦机构对 DTC 远程医疗公司 Cerebral 和 Done Global 进行了调查，涉及兴奋剂用于治疗 ADHD 的处方。一篇《华尔街日报》的调查系列引用了现任和前任员工的说法，他们描述了公司环境，他们认为这种环境给医生带来了压力，让他们根据肤浅的就诊和很少的随访来开药。
行业消息人士认为，这些案例是由少数不良行为者造成的，而不是临床模式固有的缺陷。Ashley Winter 告诉我，她在 DTC 远程医疗公司 Odela 遵循与她亲自治疗患者时相同的医疗指南。她说，虽然 Odela 确实销售其医生处方的药物，但这种做法并不比外科医生从他们推荐的手术中获利更有利益冲突：“你只需要有职业道德。”
根据公司传播部副主任 Nicholas Samonas 的电子邮件，Ro 这家 DTC 远程医疗公司提供性健康、生育、头发、皮肤和减肥治疗，拥有多层安全检查。他说，公司有一个审计程序，并使用软件来标记可能不适合患者的药物。
“如果你在销售的产品上有经济上的激励，你就会试图卖出更多。”
Samonas 指给我看一项公司赞助的对 10,000 名男性患者的研究，该研究发现，通过 Ro 治疗勃起功能障碍的男性，其副作用的类型和分布，以及停药情况，与已发表的研究中接受面对面治疗的男性大致相同。根据 Ro 的研究人员的说法，这些结果于 2020 年发表在《泌尿学与研究杂志》上，表明远程医疗治疗与传统护理相当。
然而，在 2021 年发表在《美国泌尿外科协会杂志》上的一项研究中，一个专家小组对 Ro 和 Hims 在遵守该组织勃起功能障碍治疗指南方面给予了参半的评价。两家公司在告知患者药物的风险和益处方面做得都不错，但在其他方面表现不佳，特别是没有告知低睾酮的男性，西地那非（伟哥）等药物在与睾酮治疗结合使用时效果可能更好。两家公司都不处方睾酮。
Dubin 是远程医疗的坚定支持者，但他担心，如果任其发展，DTC 模式可能会将可疑的医疗实践引入更广泛的受众。“直接面向消费者的远程医疗有很大的发展空间，”他说。“这个领域还有很多需要解决的问题，以确保我们提供良好的护理。”
那么，到底谁在监管这些虚拟的混合诊所药房呢？
责任主要落在州医学委员会——一群负责监督其他医生的医生组织。但委员会通常只对投诉做出回应，而不是主动寻找不良行为者，而且对远程医疗处方医生的纪律处分似乎很少见。
范德堡大学法学院教授 Rebecca Haw Allensworth 说：“纪律体系完全没有反应，也处于不活跃状态。”
至于那些在互联网上跟踪我的广告，FDA 公关官员 Charlie Kohler 在一封电子邮件中写道，FDA 负责确保处方药的宣传真实、平衡和准确。根据法律，提及处方药名称并声称其功效的广告必须包含对益处和风险的平衡描述。
实际上，这并非总是如此。在线公司 Nurx 在 Facebook 上投放了宣传维 A 酸抗衰老效果的广告，但忽略了列出（尽管轻微）副作用，如皮肤刺激和阳光敏感性增加。同样，RocketRx 的西地那非（通用伟哥）广告宣传该药物用于勃起功能障碍，但没有告诉您它可能引起头晕、头痛、潮红和胃痛，以及更严重的副作用，如疼痛、持久勃起、视力异常和听力突然丧失。MaleMD 的广告也没有提及，其 Hairsy 3 合 1 生发药中的处方非那雄胺会导致睾丸疼痛、性欲减退以及无法勃起或维持勃起。
此外，虽然医生通常会开出未获 FDA 批准的药物用途——例如，β 受体阻滞剂用于缓解舞台恐惧症，或者糖尿病药物 Ozempic（司美格鲁肽）用于减肥——但该机构禁止直接向消费者进行“标签外”宣传。但是，DTC 远程医疗网站似乎经常利用一个漏洞，允许它们忽视这些规定。
例如，Hims 网站宣传了抗抑郁药 Zoloft（舍曲林）用于治疗早泄的标签外用途。点击 forhims.com 主页上的“过早射精”按钮，一个动画仙人掌会从花盆里弹出，欢快地宣布：“你即将能更持久地享受房事。”但是，尽管这吸引了那些担心性表现的年轻男性，但该网站对舍曲林冗长的讨论从未提及该药物带有最强烈的黑框警告——关于青少年和年轻人自杀念头和行为风险增加的警告。
在电子邮件回复中，Hims & Hers 公司发言人 Khobi Brooklyn 指出，客户在咨询过程中以及收到处方药品时都会收到产品的安全信息。她写道，他们还可以无限制地与医疗保健提供者联系，询问副作用问题。
Kristina Bitzer 在法学院学习期间，对她在网上看到的 DTC 远程医疗广告的合法性产生了疑问。她在 2021 年发表于《北伊利诺伊大学法学评论》上的分析发现，许多 DTC 平台属于一种监管灰色地带，由它们“不是”什么来定义。DTC 公司本身不是医疗提供者，因为它们与提供护理的专业人士签订合同。它们也不是制药公司，因为它们不生产自己宣传和销售的药物。但它们也不是在线药房，因为它们与外部公司签订合同来填写处方。
相反，它们是中间商，可以利用这种身份在线营销药物，而不受政府监管。
Brooklyn 证实，Hims & Hers 不认为自己是医疗提供者、药品制造商或药房，因此不受 FDA 对处方药营销和推广的监管。“Hims & Hers 将寻求护理的人与通过 Hims & Hers 远程医疗平台工作的独立执业医疗保健提供者联系起来，”她写道。当被问及购买和接收治疗的具体细节时，Brooklyn 指出：“处方由我们的一家合作或附属药房填写，他们将产品直接运送给客户。”
FDA 的 Kohler 拒绝就具体广告置评，但他承认有些公司超出了该机构的管辖范围。社交媒体公司（其政策似乎比联邦法律更宽松）也对 DTC 药品广告持宽容态度。例如，Facebook 和 Instagram 的母公司 Meta 允许“分享有关不同类型治疗的医疗效果、可及性和可负担性信息的广告，”公司发言人 Rachel Hamrick 在电子邮件中写道。没有提及风险的要求。
Bitzer 说，理论上，DTC 远程医疗是一个好主意。她说，问题在于，“在没有任何真正治理系统的情况下，而且当这些远程医疗平台说‘好吧，我们不属于任何类别，我们做自己的事情’时，患者安全就存在真正的问题。”
我想知道我是否被广告骗了，或者我的处方面霜是否像当时看起来那样划算。作为比较，我预约了一位当地的皮肤科医生，她进行了皮肤癌检查，注意到我脖子后面有轻度银屑病，并给我开了一张维 A 酸的处方。我发现，在我当地的药房，这种药更便宜，但在我的健康计划下，我需要自付 190 美元看诊。虽然我亲自得到了更全面的检查，但获得处方的方式却昂贵得多。
此外，Hers 的面霜是一种更好的保湿剂。而且，无论如何，与许多这些平台一样，Hers 会自动为您注册定期订阅，我还没来得及取消。
但对许多患者来说，风险要高得多。监管机构专门处理 DTC 市场是合乎逻辑的。
“在有人开始更仔细地监管之前，存在潜在的危害。”
在他们的《JAMA Internal Medicine》社论中，Woloshin 和 Gill 呼吁美国各州和地区的医学及骨科委员会组成的非营利组织——联邦州医学委员会——主动采取行动——也许是通过鼓励各州委员会定期对随机选择的远程医疗网站进行秘密突击检查。
州医学委员会是否愿意和有能力提供这种监督是另一个问题。FSMB 的首席倡导官 Lisa Robin 说，州委员会无权管辖企业，只管辖个体执业者。Robin 说，在没有投诉的情况下，州委员会不会审计诊所。“这在中国不是我们系统的运作方式。”
Mehrotra 说，这种传统的监管模式在 DTC 平台方面已经开始瓦解。他说，公司而非个体医生决定如何创建问卷、筛选患者和推广产品。因此，虽然看起来公司应该受到监管，但 Mehrotra 说，“我们没有相应的监管框架。”
然而，法学教授 Allensworth 对对 DTC 平台施加额外监管持谨慎态度。她说，对医生开处方的地点和时间施加特殊限制可能会限制医疗服务的可及性。“我们国家有如此严重的医疗保健短缺，”她说。“我认为这几乎总是错误的应对方式。”她指出，医学委员会*确实*有权进行严格调查并处罚违规的远程医疗提供者。与 Woloshin 和 Gill 一样，她希望看到全国性的努力，让委员会这样做。
至于“有什么都可以”的广告，Bitzer 在她的分析中建议，至少，国会可以更新法律，使远程医疗平台受到与药品公司营销和推广相同的监管。
短期内，FDA 似乎不太可能采取行动。发言人 Charlie Kohler 表示，该机构不对未来潜在的监管活动发表评论，但远程医疗并未列入 FDA 今年的任何议程。
与此同时，作为对谁在治疗他们的最低限度检查，潜在客户可以在 FSMB 运营的网站 DocInfo.org 上查找其提供者的资质和纪律记录。
Woloshin 说，患者需要保持谨慎。“在有人开始更仔细地监管之前，”他补充道，“存在潜在的危害。”
