本文最初发表于 Undark。
去年 11 月，一位患者请求验光师 Kaitlin Soracco 移除眼睑上的皮肤赘生物。这类皮肤赘生物可以在诊所内使用 Soracco 在近十年前的验光学校学到并观察到的方法进行切除。然而，在 Soracco 工作所在的加利福尼亚州以及其他 32 个州，非医生身份的验光师在法律上不允许进行这些治疗。因此，当 Soracco 在萨克拉门托北部一家联邦合格卫生中心 Peach Tree Live Oak 看到这位患者时，她不得不将她转诊给眼科医生，眼科医生是专门治疗眼部疾病的医生。
但这种转诊可能很困难。Peach Tree 首席执行官 Greg Stone 表示，一些眼科医生已停止接受医疗补助（Medicaid），该项目是为加利福尼亚州 30% 的居民提供低收入医疗保险。在加利福尼亚州，医疗补助对某些激光手术的支付比医疗保险（Medicare）的报销低 16% 到 55%，而医疗保险的报销远低于商业保险费用。Stone 说，对于已经挤满了商业保险患者的眼科诊所来说，接受新的医疗补助患者在经济上没有意义。因此，对于医疗补助患者来说，可能需要六个月才能见到专科医生，Soracco 说。
去年 2 月在加利福尼亚州提出的一项法案，旨在允许经过培训的验光师移除小型非癌性皮肤赘生物，并进行其他几项传统上仅限于眼科医生进行的程序，包括某些激光治疗。法案的支持者认为，扩大验光师的执业范围可以帮助解决长期存在的医疗服务可及性挑战。“医疗需求激增，而提供者数量却在下降，”Stone 说。
然而，在 9 月，加利福尼亚州州长 Gavin Newsom否决了该法案，理由是验光师在进行手术方面接受的教育和培训不足。在本科学习之后，眼科医生必须完成八年或更长时间的医学院和专门的临床培训，而验光师则需要四年的专门教育和培训。
加州眼科医师和外科医生协会称赞了州长的决定是“患者安全的一大胜利”——美国医学会也如此，该协会称该法案是“一项激进的措施”。美国眼科学会也反对该立法。
虽然否决了这项加州法案，但一项类似法案目前正在南达科他州审议，全国范围内关于验光师是否应被允许进行传统上属于眼科医生职责范围内的程序和诊断的辩论仍在继续。这场辩论涉及患者的可及性和安全性，以及两个重叠职业之间的经济竞争。
科学进步和患者需求已经推动了验光专业的发展，如今其从业者在美国提供了大部分基础眼科护理，常规诊断和治疗的病症已超出现代半个世纪前的执业范围。专家表示，随着技术驱动领域的不断发展，眼科领域的领域之争将不可避免地继续下去，游说资金将在决定谁有资格诊断和治疗一系列常见眼部疾病方面发挥关键作用。
州立法机构在这个辩论中发挥了关键作用，因为验光师执业范围的任何改变都必须在法律中明确规定。另一方面，医生拥有医疗执照，这赋予了他们诊断患者、开处方药的广泛权力——对于眼科医生和其他外科医生来说，还可以移除或修复组织和器官。
验光业的先驱最初认为他们的工作与医学同行有实质性区别。一些人指出，验光师的一项关键工作——配戴眼镜——得益于工程学、数学和光学物理学的专业培训，而这是许多医生所缺乏的。直到 20 世纪 70 年代，“我们是一个无药的行业，很多人对此感到自豪，”阿拉巴马大学伯明翰分校验光学院前院长、已退休的验光师 John Amos 说。
然而，实际上，该行业在此几十年前就开始涉足医学领域。第一次世界大战期间，美国陆军首次招募了近视男性。眼科护理需求的急剧增长刺激了变革：20 世纪 20 年代，验光业从质量和形式参差不齐的学徒制转变为一个由全国各地学校提供的标准化课程塑造的行业。那个十年，所有州都通过了承认验光业为持证行业的法律。
第二次世界大战和越南战争进一步推动了该领域的发展，招募验光师到军队服役并在退伍军人事务部医院工作——为患者进行检查，并在某些情况下执行与医生几乎无法区分的任务。在越南服役一年期间，Amos 曾治疗过患有结膜炎和各种其他炎症性疾病以及眼部损伤的患者。“我治疗过所有病症，”他说。
然而，在民用场所，诊断这些病症，更不用说治疗它们，是被禁止的。当验光师检查患者并发现疾病迹象时，他们必须将患者转诊给眼科医生进行实际诊断。
20 世纪 70 年代，眼科护理领域的几项重要进展推动了执业范围的扩大。软性隐形眼镜于 1971 年首次获得美国食品药品监督管理局（FDA）的批准。与验光师已经开始使用的硬性镜片相比，软性镜片更容易引起角膜溃疡和眼部感染等并发症。这些病症通常是可治疗的——使用当时刚出现的抗生素滴眼液和抗炎药——但验光师不允许开处方药。这种限制意味着验光师也无法为患者提供最近获批的眼药水，以预防与青光眼相关的视力丧失。青光眼是一组病症——通常由眼内压升高引起——在老年人中更常见，并可能通过损伤视神经导致视力丧失。
为了保持竞争力，验光师决定采取行动。“扩大他们的执业范围需要验光师‘通过立法程序并修改法律’，”Richard Castillo 说，他几十年前在验光和眼科领域接受培训，现在是俄克拉荷马州立大学爱德华州立大学验光学院的教授。
执业范围的扩大需要跨越数十年的多轮州立法。在此期间，验光师在诊断药物使用、做出诊断和开具处方治疗方面获得了一些自主权。通常，最初的法律是有限的，许多州后来又进行了立法以扩大它们。例如，在加利福尼亚州，验光师于 1996 年获得了一些治疗特权，但直到 2008 年才能完全治疗青光眼。青光眼没有治愈方法，但如果早期发现，药物可以帮助降低眼压并预防视力丧失。
随着时间的推移，随着医疗设备的进步，眼科医生开始通过激光治疗一些青光眼患者，这可以降低眼压，促进多余液体排出。其中一种手术，选择性激光小梁成形术，已经研究了大约三十年。与滴眼液相比，在英国对最常见的青光眼类型患者进行的一项试验中，激光治疗在降低眼压方面与滴眼液一样安全有效——并且对患者和提供者的成本更低。
这种门诊激光手术现在被认为是眼科的首选疗法，而且随着时间的推移，在验光领域也越来越被接受。在最近加州否决之前，类似的法案已将激光治疗权授予了 10 个州的验光师，其中 4 个自 2021 年以来。总而言之，自 20 世纪 70 年代以来，共制定了约 225 项州法律来扩大验光执业范围。
这些立法变化付出了巨大的经济代价。例如，为了获得治疗性处方权，阿拉巴马州的验光师协会在 20 世纪 90 年代每年支付给一家顶级游说公司 10 万美元，并要求每位会员在四年的时间内，除了常规的协会会费外，额外捐赠约 5000 美元用于立法活动。根据 Amos 为《Hindsight: Journal of Optometry History》撰写的一篇文章，这些总计近 100 万美元的捐款流向了民意调查预测将获胜或有合理机会获胜的政治候选人。其他州也采取了类似的策略。
虽然很难确定有多少资金直接用于扩大执业范围的努力，但加州验光师协会和眼科医生协会去年的总游说支出超过 100 万美元。在此期间，加州验光师协会花费了超过 77.7 万美元，而加州眼科医师和外科医生协会则支付了不到 30 万美元。
专家们对于新的执业范围扩大法律对患者意味着什么意见不一。对一些人来说，这些法规令人担忧，因为它们似乎削弱了主流医学的科学基础。“不一定是一个培训或教育体系最终决定了什么是安全的，什么是不安全的，”美国眼科学会首席执行官、加州大学旧金山分校眼科前主席 Stephen McLeod 说。“这实际上是立法——轻轻一挥笔。”
其他人则对此情况有不同的看法。“法律必须跟上培训，”加州验光师协会执行董事 Kristine Shultz 说。验光师不再通过监管宽松的学徒制进行培训。相反，他们四年的本科后培训越来越多地包含对疾病的诊断和治疗。
就像过去 50 年验光师的执业范围不断扩大一样，他们的课程内容也在发生变化。到 Soracco 于 2016 年完成她为期四年的验光博士学位时，她和她的同学们已经学会了识别和管理一系列眼部疾病，包括感染、炎症和青光眼等疾病。他们学会了开什么药。他们学会了如何判断皮肤赘生物是否可能是癌变的。通过在临床轮转中跟随眼科医生，他们亲眼目睹了如何使用激光和切除皮肤赘生物。“美国所有的验光学校目前都教授这些门诊程序，”Castillo 说。
Soracco 的培训不包括在真人身上进行这些手术的机会——这是反对扩大执业范围法案的一个关键争议点。“治疗塑料眼睛和治疗真眼是不同的，”加州眼科医师和外科医生协会执行副总裁 Craig Kliger 说。“组织反应完全不同。”
此外，提供激光眼科治疗需要的远不止掌握仪器。“更大的问题不是在特别选择的患者身上进行手术本身的机械操作，”McLeod 说，“而是为正确的患者选择正确的程序，并管理之后发生的任何并发症。”由于如此精细的组织层叠在一个微小的器官中，风险很高。他补充说，“你通常只有一次机会。”“试图逆转你所做的事情，而不损害视力健康，是极其困难的。”
美国国立卫生研究院认为激光手术是安全有效的青光眼一线疗法，但病例报告记录了因意外误用导致视网膜损伤的例子。研究人员试图在更广泛的层面上确定，验光师在进行相同的激光手术时，其结果是否比眼科医生差。
2016 年发表在《JAMA Ophthalmology》上的一项分析，专门研究了激光小梁成形术——这是加州近期扩大执业范围法案中的一项手术。研究人员分析了俄克拉荷马州 891 名青光眼患者的 Medicare 索赔数据，他们于 2008 年至 2013 年间接受了激光小梁成形术，而俄克拉荷马州的验光师提供这项治疗已有二十多年。研究发现，与由眼科医生进行初次手术的患者相比，接受验光师进行激光治疗的患者在同一只眼睛中接受额外激光手术的可能性大约是前者的两倍。
在 2021 年的一项分析中，验光师在 Medicare 的支付激励计划中的得分比眼科医生差，该计划根据质量指标奖励医生——例如降低眼压。
表面上看，这两项研究似乎都表明在将激光特权授予验光师时应谨慎。然而，数据可能难以解释。激光小梁成形术研究使用了 Medicare 计费数据，该数据报告了手术率但未报告患者结果。由于缺乏治疗后眼压变化或并发症的信息，一些专家认为，很难得出更高的护理量转化为较低质量手术的结论。
支付激励研究也难以解读，部分原因在于它是一个概括性的比较——没有特定手术的数据。此外，表现指标可能因低收入患者而偏斜，因为低收入患者比高收入患者更有可能看验光师而不是眼科医生，这是该研究的合著者、西北大学费恩伯格医学院眼科系的健康经济学家 Dustin French 的说法。
在美国碎片化的医疗保健系统中，健康结果的总体数据很难追踪。“几乎从没有一个中央存储库，”McLeod 说。
“我们现在有不完整的数据，”他补充说，“而且我预计数据在短期内不会有任何改善。”
这使得提供支持扩大执业范围或反驳它的可靠数据变得困难。French 说：“这都是猜测，是意见和立场问题。”
比较专业培训也很棘手。尽管眼科医生在研究生后的培训总年数更多，但第一阶段涵盖了更广泛的医学内容；而验光课程则完全专注于眼科护理——这是验光师在倡导扩大执业范围时强调的一点。此外，对于那些希望获得激光特权的人来说，被否决的加州法案要求进行额外的培训，包括在真人身上进行 43 例手术。Shultz 说，这“远远超出了”其他州验光师在获得激光治疗时只有很少甚至没有真人手术经验的情况。
总的来说，然而，验光师治疗疾病的经验要少得多。他们主要为健康患者进行常规眼部检查，Kliger 说。眼科医生“看到更多的病理学”，这使他们对眼部疾病及其治疗方法有更广泛、更细致的理解。
乍一看，执业范围争论的双方都将重点放在患者身上。验光业强调扩大医疗保健可及性的必要性，而医学界则强调安全性与护理质量。
双方也都承认，地面的对话集中在不同的议程上。“我参加过足够多的医院的眼科部门会议，我可以告诉你，在这些执业范围的斗争中，讨论很少是关于患者护理的，”Castillo 说，他是一位执业眼科医生，同时也是一名验光学生。“更有可能的是，”他补充说，“这些对话围绕着市场份额、竞争、报销——眼科护理的商业运作。”
已退休的验光师 Amos 同意。“在某种程度上，这始终是经济问题，”他说。
Castillo 说，直到 20 世纪 90 年代初，进行白内障手术的眼科医生每只眼睛的收入都超过 2000 美元。如今，他继续说，每例手术的报销约为 600 美元。发生了什么？多年来，手术变得更安全、更快、更有效，这推动了老龄化美国人口的需求，反过来又导致报销费率急剧下降。“如果Medicare仍然支付每例白内障手术 2000 美元，Medicare 就会破产——比现在更破产，”Castillo 说。他补充说，眼科“是他们自己成功的受害者。”
报销也是验光业的一个关键问题。当 1965 年 Medicare 颁布时，验光师不符合支付资格，因为联邦健康保险计划只报销医生。花了二十年时间，验光业才被纳入——在主要专业机构看来，这是一项历史性的立法壮举。
鉴于技术密集型专业领域科学进步的稳步发展，眼科护理领域关于执业范围的摩擦不太可能平息。“速度可能不会像以前那么快，”Amos 说，“但我怀疑它会以某种形式继续下去。”
