本文最初刊登于 Knowable Magazine。
1966 年，美国首次在香烟盒侧面印上了警示标签。标签上写着“注意：吸烟可能危害健康”，这也是全球首个烟草警示。但由于烟草行业的巨大政治压力，这一信息已经比最初提出的建议有所淡化，而且此后标签几乎没有变化；最近一次更新是在 1984 年。2020 年创作的新、更具图形化的设计尚未发布，一直被法律挑战所阻碍。
许多国家已经开始在香烟盒上添加图形化的全彩警示图片，例如腐烂的牙齿、坏死的脚趾以及患肺癌死亡的病人，以及明确的关于负面健康影响的陈述。各国还扩大了这些标签的面积，使其现在几乎覆盖整个香烟盒，并添加了免费的戒烟热线电话号码，以便吸烟者联系戒烟支持服务，并转向采用纯色、无品牌包装。今年 4 月，加拿大成为第一个在单支香烟上印制健康警示的国家。
尽管存在这些警示差异，自 20 世纪 90 年代以来，由于一系列烟草控制政策（不仅是警示标签，还有提高烟草税以及禁止室内或公共场所吸烟等措施），全球吸烟率稳步下降。截至 2021 年，18 岁及以上的美国人中有 11.5% 吸烟，15 岁及以上的加拿大人中有11%吸烟。研究人员很难区分香烟警示标签的实际效果，因为烟草控制政策通常作为一揽子方案同时推出。
在过去十年左右的时间里，出现了一个新的公共卫生挑战：电子烟。这些电子设备作为帮助吸烟者戒烟的工具进行营销，通过雾化通常带有香味的液体和尼古丁。关于电子烟短期和长期健康影响的证据仍在发展中，但令人担忧的是，数据显示吸食电子烟的青少年更有可能开始吸烟。已有 40 多个国家禁止销售电子烟，还有更多国家限制其使用并监管销售，尤其是对未成年人。
到目前为止，电子烟推出的唯一警示标签是关于尼古丁成瘾性的。但电子烟使用量的增加促使卫生政策分析师、行为科学家、流行病学家和传播学研究人员开始思考，警示标签是否能帮助遏制电子烟的使用。
为了解香烟警示标签在帮助减少吸烟方面有多有效，以及需要采取哪些措施来遏制青少年电子烟的流行，《Knowable Magazine》采访了佐治亚州立大学健康传播研究员 Lucy Popova。她是 2024 年《公共卫生年度评论》上一篇关于警示标签的文章的合著者。本次对话已为长度和清晰度进行了编辑。
我们先来谈谈香烟警示标签。为什么美国在实施更强、更大的香烟警示标签方面远远落后于世界其他国家？
起初，美国确实试图像其他国家一样采用最引人注目的图片。警示标签就是这样运作的。你在烟盒上展示描绘香烟健康危害的惊悚图片，吸烟者更有可能注意到它们，思考它们，并记住它们。
但是，自 2009 年以来一直持续的法律诉讼拖延了其在美国的实施。2009 年，国会授权美国食品药品监督管理局为香烟创建图文警示。这些警示本应在 2012 年生效，但烟草公司提起了诉讼。在一桩案件中，法官裁定图文警示并非纯粹的事实陈述；图片是情绪化的，人们可能误解其含义。
图形化警示标签旨在以令人难忘的方式传达信息，当谈论吸烟导致癌症时，你无法将信息和情感分离开来。尽管如此，FDA 还是同意了，并表示将提出更具事实性的图片。这花了他们八年时间，但到 2020 年，他们终于做到了。这 11 套新的警示标签原定于 2021 年出现在香烟盒上，但烟草公司再次提起诉讼，声称第一修正案意味着美国政府不能强迫公司说他们不想说的话。
今年 3 月，美国第五巡回上诉法院裁定，FDA 的标签实际上符合第一修正案，并且可以强制执行。这些标签包括描绘吸烟危害的彩色图片，这将使美国与其他许多国家保持一致。
但新的标签何时会出现在香烟盒上尚不确定。仍有一些待决的法律索赔有待法院裁决，最终的裁决很可能还会上诉。因此，我们仍然处于观望状态，看美国是否会在 40 年后首次更新香烟警示。
那其他国家呢？烟草行业在那里是否也具有同样的影响力？
基本上，任何加强香烟警示标签的努力都遭到了烟草行业的法律挑战。到目前为止，大多数国家都成功地挫败了这些挑战。不幸的是，即使是法律诉讼的威胁也会造成延误，因为立法者可能会花费更长的时间来准备他们的政策，以确保这些政策能够经受住法庭的挑战。FDA 就是这种情况；这就是他们花了八年时间才制定出第二套警示标签的原因。在此期间，烟草公司继续销售他们的产品。
我们有什么证据表明警示标签确实能够阻止吸烟者或遏制吸烟率？
有相当大量的证据，范围从实验室研究到观察性、人群层面的研究。实验室研究是受控实验，将人们随机分配到不同组别，向他们展示不同的警示，或者给吸烟者带有或不带有警示标签的香烟盒。如果我们看到组别之间存在差异，我们可以非常自信地将这种差异归因于我们的干预措施，即警示标签，因为人们是随机分组的。
然而，这些研究中缺失的是这些标签如何影响现实世界中的行为。
我们确实有许多研究，研究人员考察了政策变化的影响。因此，当像加拿大这样的国家引入更大或更具色彩的警示标签，而像美国这样的国家没有时，我们可以进行跨国比较，并发现，是的，确实，警示标签在大多数情况下是有效的。
偶尔，那些研究没有发现效果。但总的来说，研究表明，当吸烟者看到香烟警示标签时，他们会更多地思考危害，认为香烟危害更大，更多地考虑戒烟，这确实会改变行为；他们确实会尝试戒烟。或者，他们可能会提前熄灭一支烟，因为他们看着烟盒，想着：“我现在正在损害我的肺部。”这最终可能导致戒烟。
要找到关于初次吸烟率（即原本会开始吸烟但最终没有吸烟的人）的数据要困难得多。而且很难断定我们看到的吸烟率下降是由于警示标签。各国通常会通过一整套政策——不仅仅是警示标签：同时提高税收和加强无烟场所政策。他们可能会开展关于吸烟危害的教育宣传活动。例如，加拿大的个别省份在联邦政府之前就通过了自己的法律，禁止薄荷醇等口味。您确实可以看到吸烟率下降，但您不知道是什么措施导致的。总而言之，证据表明，当与其它政策一起使用时，香烟盒上的警示是有效的，并且所有政策协同作用肯定比单独一项政策更好。
随着时间的推移，警示标签的效果会怎样？它们的效果会减弱吗？如果会，各国采取了哪些措施来抵消这种影响？
肯定会减弱。人们会变得麻木。你一遍又一遍地看到一个画面，过一段时间，它就不再让你 bothered 了。因此，各国会开发一系列图形化警示，世界卫生组织建议轮换使用它们。但烟草公司声称他们无法快速轮换，改变包装不经济。
然而，让人们面对关于健康危害的恐怖图片并不是警示标签起作用的唯一方式。在香烟盒上贴上大面积的警示标签也会降低产品的吸引力。 一些国家，如土耳其、贝宁和尼泊尔，其警示标签覆盖了香烟盒的 90% 或以上。因此，从降低烟盒吸引力的角度来看，更大的警示确实起到了这种作用。
就加拿大在单支香烟上印制警示而言，其理念是每次吸烟者拿出香烟时，不断提醒他们吸烟的危害。你接触信息的次数越多，它就越会深入人心。
如果各国必须不断修改警示标签以保持其有效性，这是否会持续到警示标签几乎覆盖整个包装和每支香烟？警示标签最终会达到极限吗？届时会发生什么？
这就是为什么警示标签只是实现科学家和政策制定者所说的“终局目标”——即所有群体和人口的吸烟率低于 5%——的众多政策之一。警示标签不是唯一能让我们实现这一目标的因素；还有许多其它政策。
例如，新西兰在 2022 年通过了法律，每年提高香烟的合法购买年龄，这将导致第一代无烟一代。这些法律本应在 2027 年生效，并且年龄限制将逐年提高，这样有些人就永远达不到合法购买香烟的年龄，一段时间后，对所有人来说购买香烟都将是非法的。但新政府在今年早些时候废除了这些法律。英国于 2024 年 4 月通过了类似的法案。
新西兰也在考虑将香烟中的尼古丁含量降低到非成瘾水平，以便人们更容易戒烟，也更难上瘾。这将是一个重大的改变，我们将看看这是否会在其他国家发生。美国一直在考虑这项政策；它已经在美国食品药品监督管理局的议程上两年了。
同样，香烟警示标签将在这一过程中发挥作用。它们使烟草非正常化，提醒人们长期的健康影响，并表明这是一种不安全的产品——它会杀死一半不戒烟的人。
香烟警示标签的历史对电子烟的健康警示有什么启示？您预见在那里会面临哪些挑战？
在 20 世纪 60 年代，当美国首次推出香烟警示标签时，我们拥有大量证据表明香烟的所有负面健康影响，例如吸烟会导致癌症。即使在那时，在所有这些证据的情况下，我们也无法在烟盒上加上强有力的信息。
对于电子烟，由于其出现时间很短，我们还没有压倒性的证据表明其负面健康影响。我们知道它们会刺激肺部并影响心血管系统，并且它们含有尼古丁和有害化学物质——有时含量比香烟还高。
大多数国家——很可能考虑到潜在的法律挑战——到目前为止，在电子烟上只放置了关于尼古丁的警示，告知人们这些产品含有尼古丁，而尼古丁是成瘾性的。我们还没有看到烟草公司对电子烟的警示标签有太多抵制，主要是因为很难提出比“尼古丁是一种成瘾性化学物质”更温和的说法。
传达成瘾性比传达危害要困难得多，因为人们不认为这适用于自己。大多数人在开始吸烟时，认为自己只会抽一点。我们的研究表明，人们普遍认识到吸烟的危害，并认为自己可能会患上癌症。但是当你询问他们关于成瘾性时，他们会说：“我不会上瘾的。我能控制。”所以，电子烟含有尼古丁且具有成瘾性的警告，并不能阻止人们吸食电子烟。这也是为什么我们没有看到烟草公司有太多反对意见的部分原因。
另一个挑战是关于我们是否应该谨慎传达电子烟的危害的争论，因为电子烟可能是成年吸烟者无法戒烟的“逃生出口”，帮助他们转向危害较小的产品。 但根据我们迄今为止的观察，电子烟对青少年的影响尤为严重，而不是帮助吸烟者戒烟。
一些吸烟者确实转而吸食电子烟，这可能对他们有利，但许多人没有，许多人成为双重使用者。研究人员在受控实验室研究中发现，电子烟有助于吸烟者戒烟，但这是一种严格控制的环境，吸烟者还会接受行为疗法和支持。
在现实世界中，大多数研究表明，电子烟并不能帮助人们戒烟。现在我们面临着青少年吸食电子烟的流行。使用电子烟时，人们随身携带，经常使用，这会产生更高的成瘾水平。因此，有些人发现戒掉电子烟比香烟更难。
另一个挑战是游说。烟草公司告诉政府，电子烟可以帮助吸烟者戒烟——尽管至少在美国，他们没有一家申请过这种审批途径。在美国，公司可以申请任何产品被视为戒烟工具，前提是他们能证明它确实在这方面有帮助。但尽管行业进行了游说宣传，但还没有任何公司走这条路。
如果我们不完全了解电子烟的长期健康影响，那么对电子烟的警示标签真的能有效吗？
随着证据的不断发展，政府将需要根据健康咨询机构的建议，决定何时我们有足够的信息来对电子烟的特定健康影响制定警示标签。甚至可能根本不需要。研究表明，关于产品中有害化学物质的信息也非常有效，因为人们非常善于将信息联系起来。当他们听说电子烟中有害化学物质——比如甲醛——他们会立刻想到这会对他们产生不良影响，并且不想使用这些产品。所以，这可能是早期推出更有效警示的途径。
但是，有如此多的方法可以解决青少年使用电子烟的问题。美国主要开展了教育宣传活动，例如“真实成本”宣传活动。当我们在我们的研究中与孩子们交谈时，他们告诉我们，他们看到了这些广告，他们记得它们，并且他们认识到电子烟有所有这些危害。所以警示标签并不是唯一有效的方法。
从成本效益的角度来看，为产品添加新的警示标签需要付出很多努力。这是值得的，但同时，资源可能更好地用于非常有效的教育宣传活动。
您对这些政策、教育宣传活动以及可能针对电子烟的警示标签会有效感到乐观吗？
当看到烟草行业对公共卫生政策的抵制时，很容易感到悲观。但同时，你必须记住我们走了多远。我记得人们在飞机上吸烟，那时吸烟被普遍接受，而如今在澳大利亚、秘鲁和瑞典等国家，吸烟率已低于 10%。所以我们正在取得进展。烟草行业不会消失，它可能会演变成其他东西。但我乐观地认为吸烟率将继续下降。
至于电子烟，未来将展示政策的有效性。
如果您负责，除了警示标签，您还会推荐哪些策略来减少电子烟的危害？
一种方法是实际监管电子烟的生产、分销和销售，因为我们不知道它们里面有什么。以及去除所有调味烟草和调味电子烟，这将是一个重大举措。如果没有调味品，吸烟和吸食电子烟的人数将会大大减少。
我们还可以利用社交媒体上的网红来推广无烟生活，就像烟草公司利用网红来推广他们的产品一样。我们知道这很有效；他们会影响孩子。我们需要在电子烟问题上保持比烟草行业领先一步——或者至少，不要落后太多。
本文最初发布于 Knowable Magazine，这是一个来自《年鉴评论》的独立新闻项目。订阅通讯。
