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几年前，艾格尼·施泰纳（Aggie Steiner）和西姆兰·辛格（Simran Singh）在西密歇根大学与其他女性医学生一起吃午饭时，大家开始互相讲述关于宫内节育器（IUD）的糟糕经历。这种大约硬币大小、T形避孕装置放置在子宫内，能近乎百分之百有效地避孕多年。
一些女性在医生通过宫颈（子宫底部的肌肉隧道）置入IUD并将其放置在子宫顶部时，几乎感觉不到不适。但对另一些女性来说，这种经历是极其痛苦的。许多患者报告说，美国诊所的标准建议——服用非处方止痛药，如泰诺或布洛芬——根本无效。
辛格回忆说，那天午饭时，当有人提到放置IUD时可以进行镇静时，至少有一半的人集体倒吸一口凉气。这些医学生已经上过关于生殖和避孕的临床前课程，但很多人都不知道还可以采取措施来减轻放置IUD的疼痛。“如果医学生都不知道有这种选择，那么普通大众很可能也不知道，”辛格说。“那样的话，我们就辜负了她们。”
施泰纳和辛格都已进入医学院最后一年，并计划在今年五月毕业后专攻妇产科。在她们的临床轮岗中，她们看到许多接受IUD置入和其他常规妇科手术的患者感到极度不适。“女性会哭，”施泰纳说。“女性紧紧抓住检查台，指关节都变白了。”辛格表示，疼痛控制或镇静常常是可行的，但就是没有被提供。
一些涉及宫颈和子宫的门诊手术可能会引起疼痛，这早已不是秘密。成千上万的女性曾在社交媒体和其他平台分享过痛苦经历。“感觉像一根编织针刺穿了我的子宫，”一位女性在2021年的一篇文章中写道，她补充说，她“连续几天心神不宁，多年来都心有余悸”。
尽管有这些抱怨，美国医疗当局并未系统性地解决这个问题。美国妇产科学院（ACOG）给医生的指南中，没有关于如何让IUD手术更舒适的建议。而且，正如施泰纳和辛格在她们的培训中发现的那样，医学教育并不总是涵盖门诊妇科手术中的疼痛管理。
这些医学生上过关于生殖和避孕的临床前课程，但很多人都不知道放置IUD时可以采取措施减轻疼痛。
家庭计划学会（Society of Family Planning）的资深公共事务和倡导总监、妇产科医生詹妮弗·维拉维森西奥（Jennifer Villavicencio）说，女性在这些手术中会经历不同程度的疼痛，没有证据表明任何一种疼痛控制方式都适合所有人。家庭计划学会是一个国际非营利组织。
但她说，许多医生可以采取一些基本措施来解决患者的疼痛，前提是假设女性应该尽可能舒适，然后利用各种可用策略来实现这一目标。
“这更多的是一个实践问题，而不是数据问题，”维拉维森西奥说。“作为临床医生，我们需要将患者置于我们疼痛控制方法的核心。这才是倡导真正应该发挥作用的地方。”
2017年，当时20多岁的凯特琳·阿尔珀（Kaitlin Alper）在北卡罗来纳大学教堂山分校读研究生，去学校健康中心放置IUD。由于之前有妇科健康问题，阿尔珀曾经历过侵入性检查。她认为这次手术不会有什么大问题。
“但情况糟透了，”阿尔珀说。她补充说，在医生测量她的子宫以便放置IUD时，“这是我经历过的最糟糕的疼痛——我都断过骨头。”阿尔珀说，她的医生除了让她提前服用对乙酰氨基酚（泰诺）外，没有提供其他止痛选择，她觉得自己完全没有准备好迎接接下来的情况：“这比我被告知的要糟糕得多。”
令她震惊的是，大约三年后，阿尔珀又陷入了类似的情况。一次例行的宫颈癌筛查显示出异常，她的医生需要进行一次阴道镜检查以检查她的宫颈，然后切除几块小组织样本进行检测。这次，她说，她甚至没有被建议服用止痛药。被迫重温她糟糕的IUD经历，阿尔珀从一开始就感到恐慌和颤抖。
“那非常痛苦，”她说。
“作为临床医生，我们需要将患者置于我们疼痛控制方法的核心。这才是倡导真正应该发挥作用的地方。”
阿尔珀的经历并非典型，但也并不罕见。为了衡量疼痛，许多研究人员使用所谓的视觉模拟评分法，即一条从零到十的直线，零代表“无痛”，十代表“最剧烈的疼痛”。2021年对巴西413名放置IUD的女性进行的一项研究发现，患者的疼痛水平大致分为三类，约三分之一的女性报告疼痛为轻度（1-3），三分之一为中度（4-6），三分之一为重度（7-10）。
因为阴道分娩过的女性宫颈会扩张，更容易置入器械，所以她们报告的疼痛程度通常低于从未生育过的女性。巴西的研究发现，平均而言，曾经历过阴道分娩的女性报告的疼痛水平为3.9，而从未生育过的女性为6.6，剖腹产的女性为5.5。
研究表明，其他门诊手术——如宫腔镜检查（医生将内窥镜插入宫颈检查子宫）或宫颈活检的阴道镜检查（如阿尔珀所做的）——对许多患者来说同样令人不适，甚至疼痛。
阿尔珀对她的妇科医生似乎对宫颈活检有多痛漠不关心的态度感到震惊。“她人很好，”阿尔珀说。“她显然是个技术熟练的医生，但似乎并不怎么关心。”
研究表明，临床医生往往是评估手术疼痛程度的“差评师”，有时严重低估了患者的疼痛程度。
虽然医生无法确定涉及宫颈和子宫的手术对某人来说是容易还是痛苦，但研究已经提供了一些重要的线索。除了没有过阴道分娩之外，与更剧烈的疼痛相关的因素包括有痛经史或性交疼痛史、以前有过痛苦的妇科手术经历，以及有焦虑史或对手术特别焦虑。
阿尔珀是成千上万在社交媒体平台Reddit上分享痛苦经历的女性之一。与许多人一样，她对医生没有与她讨论疼痛的可能性或如何管理疼痛感到沮丧。
“他们似乎知道这会让我痛苦，”她说。“但没有人想到他们应该为此做些什么。”
五十年前，医生们在医院进行许多妇科手术，在那里他们可以给病人镇静或进行全身麻醉。但技术进步，尤其是近15年来微型器械的发展，使得在门诊进行微创手术成为可能。
这一趋势促使了大量关于如何在不麻醉病人的情况下减轻疼痛的研究。不幸的是，结果大多不一致且矛盾。但许多专家表示，现有证据足以提供合理的方案，让手术更舒适。
俄勒冈健康与科学大学的妇产科医生莫琳·鲍德温（Maureen Baldwin）说，这是一个复杂的问题。宫颈和子宫的神经引发的疼痛与皮肤表面的疼痛，甚至口腔内的疼痛都不同。有些人会将器械触碰宫颈时引起剧烈反应。“这不总是‘这里痛’的疼痛，”鲍德温说。“有时是一种‘我感觉非常不舒服，觉得有什么不对劲’的疼痛，有点像分娩的感觉。”她补充说，触碰子宫内部会引起一些人的痉挛，而另一些人则会感到剧痛。
放置IUD等手术中最有可能引起疼痛的环节是，医生用一种类似尖锐钳子的工具——宫颈钳——夹住宫颈，然后通过它置入器械。因此，使用局部麻醉剂可能会有帮助。由于各种局部制剂有效性的研究结果不一，研究人员汇集了数据来观察总体趋势。2018年对15项随机临床试验进行的荟萃分析发现，含有利多卡因麻醉剂的乳膏可以适度缓解疼痛，而2019年对38项试验进行的荟萃分析则表明，由利多卡因和另一种麻醉剂丙胺卡因组成的乳膏效果最好。几项试验（大多是针对经历过阴道分娩的女性）也发现，利多卡因喷雾可以减轻疼痛。一些医生表示，局部制剂唯一的真正缺点是需要等待几分钟才能起效。
还有一些可靠的证据支持在宫颈的几个部位注射利多卡因，称为宫旁或宫内注射阻滞。好消息是注射见效很快。坏消息是它们会痛，有时比手术本身还痛。“不仅疼痛，而且人们讨厌将针头插入非常敏感的区域，”新墨西哥大学妇产科系主任伊芙·埃斯皮（Eve Espey）说。根据她的经验，由于IUD置入通常只需几分钟，许多患者会拒绝神经阻滞。
大量研究表明，提前服用布洛芬等抗炎药并不能使手术本身更舒适，但可以缓解之后的痉挛。
鲍德温会给感到焦虑的患者提供口服抗焦虑药物。对于那些已经经历过或预计会经历剧烈疼痛的患者，她还可以通过静脉注射阿片类药物和抗焦虑药物的组合来提供中度镇静。唯一的缺点是患者需要有人接送回家。
最后，还有“大杀器”：深镇静（一种患者对自己周围环境无意识的睡眠状态）和全身麻醉（一种药物引起的昏迷，需要呼吸辅助）。这些方法可以消除疼痛，但也有许多缺点。它们通常只在手术中心或医院提供，安排、执行和恢复需要比门诊手术更多的时间；对患者来说可能更昂贵；并且可能引起头痛、恶心和嗜睡等副作用。全身麻醉对于小型的妇科手术很少需要，但极少数情况下可能引发危及生命的并发症。
在听了同事们的糟糕经历后，医学生艾格尼·施泰纳和西姆兰·辛格开始深入研究医学文献，希望能理解为什么疼痛管理不是IUD置入的常规部分。
让医学生们最沮丧的是，她们在科学文献中感受到一种轻蔑的态度。即使在发现某项措施有帮助的研究中，她们回忆道，研究人员可能会认为干预措施不值得，因为它需要更长的预约时间以及更多的员工和设备。“这就像我们在对患者说，减轻她们的痛苦不值得我们花时间，”辛格说。
这两名学生还失望地发现，美国妇产科学院（ACOG）——该机构向临床医生提供有影响力的建议——在IUD置入和其他常规手术的止痛选择方面，几乎没有给予重视。
2016年，ACOG专家委员会发布了关于长效可逆避孕方法（包括IUD）挑战的临床指南。但他们没有推荐任何关于IUD置入期间疼痛管理的措施。2020年，ACOG批准了相同的指南，但没有更新证据审查，该审查并未引用2015年之后的任何研究——包括表明麻醉药膏和神经阻滞有帮助的最新论文。
让医学生们最沮丧的是，她们在科学文献中感受到一种轻蔑的态度。即使在发现某项措施有帮助的研究中，研究人员也可能会认为该干预措施不值得。
ACOG关于其他手术的指南也为疼痛管理提供了很少的建议。2018年关于宫腔镜检查的ACOG临床指南（该组织今年未经修改地重新批准了该指南）指出，扩张宫颈的药物可能减轻某些患者的疼痛。该指南还指出，临床医生可以考虑使用阴道镜（一种小型内窥镜，无需使用不适的器械扩张阴道壁和夹住宫颈）。但委员会得出结论，研究不支持其他疼痛控制措施。
事实上，该指南引用了一项证据，表明“门诊宫腔镜检查即使不使用任何镇痛剂也可以耐受”，尽管在引用的研究中，有三分之一的患者报告疼痛程度为7或更高——这被该论文的作者认为是“不可接受的疼痛”。
美国阴道镜和宫颈病理学会（American Society for Colposcopy and Cervical Pathology）最近由ACOG认可的指南发现，没有证据支持在宫颈内部活检时使用麻醉剂。为了支持这一说法，该指南的作者引用了一项2019年的研究，该研究实际上得出结论，局部麻醉剂*确实*有帮助，尤其是在采取少量宫颈外侧样本时，但它们不足以应对更广泛、更痛苦的活检，例如宫颈内侧的活检。根据2019年论文的作者的说法，这些手术需要更有效的止痛方法。
一些变化可能即将到来。帮助撰写ACOG关于IUD置入的文件中的埃斯皮说，委员会同意是时候进行更新了。
在一封电子邮件声明中，代表ACOG发言的瑞秋·金格里（Rachel Kingery）写道，该组织会根据数据的可用性每两到三年更新一次指南。“ACOG委员会认识到在门诊手术中需要更好的疼痛管理和改善患者体验，并正在努力满足这一需求，”金格里写道。她表示，对证据的全面评估需要一些时间，目前没有发布更新指南的确切时间表。
其他国家的一些已发表的临床评论和指南更全面地探讨了疼痛问题。例如，英国性健康和生殖健康学会（Faculty of Sexual and Reproductive Health Care）于2023年发布的IUD指南，基于全面的证据审查，提出了几项疼痛管理建议。而2019年一组国际研究人员的回顾发现，有足够的证据支持几种策略，特别是针对风险较高的患者。
该回顾的首席作者克里斯蒂娜·格姆泽尔·丹尼尔森（Kristina Gemzell Danielsson）是瑞典斯德哥尔摩的一名妇产科医生，她说，她所在国家（瑞典）的指南确实包含了疼痛控制策略，包括在有必要时进行镇静和全身麻醉。
同样，2022年对宫腔镜检查期间疼痛管理的回顾提出了一些具体建议，包括使用阿片类止痛药曲马多、使用扩张宫颈的药物地诺前列酮，以及让患者在手术期间听音乐。
总的来说，这些其他指南和回顾并没有发现任何特定药物或技术的压倒性证据。相反，它们提供了一些关于医学的艺术和科学的建议：告知患者预期情况，列出疼痛管理选项，然后共同决定如何进行。
除了ACOG缺乏指导外，美国诊所提供疼痛管理还存在其他障碍。特别是，保险公司并不总是覆盖，这是许多女性无法获得有效方法（如镇静）的一个主要原因。
家庭计划学会的维拉维森西奥发现保险覆盖范围的差异令人沮丧。一些患者担心插入时的疼痛，以及他们的保险可能不覆盖更广泛的麻醉（如果需要的话）。“我遇到过患者放弃IUD，即使这是他们首选的避孕方式，”她说。“这真令人遗憾。”
尽管存在障碍，但今天仍有一些美国妇产科医生能够为患者提供多种选择。
俄勒冈健康与科学大学妇女健康中心（Center for Women’s Health）的妇产科医生鲍德温表示，工作人员会接受培训，询问患者是否希望安排一次讨论镇静的预约。她与患者讨论不同疼痛控制策略的利弊，并向她们推荐Bedsider.org等资源，以获取有关避孕的全面信息，包括患者的真实经历。
倾听患者和尊重她们的自主权是一个普遍的主题——例如，在做任何事情之前都要征得患者的同意。“我向患者保证，在整个手术过程中我都会积极倾听，如果她们感到疼痛，永远不要感到不舒服地表达出来，”埃斯皮说。
“因为，”她补充道，“我们随时可以停下来，‘弃船保帅’，然后采取更强效的疼痛控制措施。”
杜克大学医学院复杂家庭计划研究项目主任贝弗莉·格雷（Beverly Gray）说，他们的项目侧重于创伤知情护理，这包括认识到遭受过性暴力或创伤的患者有不同的需求，以尊重的方式进行交流，并帮助患者感到掌控一切，格雷说。
她承认，在医生每15分钟就要接待一名患者的医疗体系中，这种周到的方法是很难实现的。“我认为医疗体系试图把我们身上这部分东西磨灭掉。”
“我遇到过患者放弃IUD，即使这是她们首选的避孕方式。这真令人遗憾。”
我们采访的专家强调，社交媒体上令人不安的故事并非典型。毕竟，人们更有可能分享一次痛苦的、有影响力的经历，而不是一切顺利的经历。尽管如此，很明显，许多女性并没有得到这些临床医生所描述的那种尊重性的关怀。
来自亚利桑那州本森的萨沙·普罗科普丘克（Sasha Prokopchuk）就是其中一位女性。她曾两次放置IUD。第一次放置经历了两次漫长而痛苦的就诊。“我一生中最糟糕的妇科医生，”她说。她说，那位医生“和她的护士一直聊着她男朋友的事情。感觉我根本不存在。”普罗科普丘克说，为她第二次放置IUD的医生更有耐心，但仍然没有提供疼痛控制，而那次又是一次困难的放置。她回忆说自己出血很多，头晕到站不起来。普罗科普丘克说，医生让她观察了一个半小时。
“对我来说，是缺乏同情心，是缺乏尝试去让患者感觉好一点，即使这不能缓解疼痛，”她说。“是那种‘不尝试’的态度真的让我很恼火。”
2021年，施泰纳和辛格将她们的沮丧和研究成果转化为一篇发表在《英国医学杂志》（The BMJ）上的信，呼吁更多地关注门诊手术中的疼痛。
她们的观点反映了年轻医生中日益增长的不愿将疼痛视为女性固有的正常部分的态度。“人们对疼痛的耐受度以及社会认为什么样的疼痛是可以接受的——我认为在我从业的30年里，这一点变化很大，”埃斯皮说。
最近，与美国医学会（American Medical Association）相关的医学生们牵头提议，希望该组织正式解决这一问题。随后，AMA采纳了一项政策，承认妇科手术疼痛管理存在差异，并支持进一步研究。该政策还呼吁保险公司覆盖疼痛控制选项。
施泰纳和辛格的观点反映了日益增长的不愿将疼痛视为女性固有正常部分的态度。
目前尚不清楚医疗体系是否愿意或能够采取必要措施，确保糟糕的妇科就诊经历成为过去。但在个体实践层面，改变可能正在发生。辛格在她选择的专业中看到了巨大的转变，老一辈医生正在退休，住院医师主要由女性组成，她们自己也将经历妇科手术，并与其他女性分享经验。
她想知道这种转变是否会帮助她的专业将疼痛视为一个可解决的问题，而不是一个必要的“恶”。“医生们会说‘哦，是的，在*我的*诊所里，*我*会提供疼痛管理方案吗？’她问道。“我希望有一天我能处于那个位置。”
