上周，波士顿一家医院将一名拒绝接种新冠疫苗的患者从心脏移植候诊名单中移除。尽管许多医院在大流行期间一直执行此类政策，但这一新闻在全球范围内引起了广泛关注。
然而，对疫苗接种状况的关注忽略了疫情以外的器官移植的复杂性。纽约大学移植外科医生Dorry Segev表示：“移植资格的要求非常多。”移植决策的伦理与其它类型的医疗护理不同，很大程度上是因为有需求的人比可用的器官少。据美国移植基金会称，目前有超过10万美国人在移植等候名单上。
国家组织和医院制定资格要求，以确保接受移植手术的人有最好的长期生存机会。移植医生表示，否则将是对可以挽救另一个生命的器官的滥用。丹佛大学斯特姆法学院的生物伦理学家Govind Persad表示：“将资源给予一个人会影响他人机会，这一点非常明确。”
医院通常会制定优先顺序，以确保患者通过手术获得尽可能长的健康生命。在实践中，这涉及到权衡患者在没有移植的情况下预计的寿命、有了新器官后预计的寿命以及他们是否是儿童。但也有公平性问题：要求患者有家人接送他们上班，或有特定的身体质量指数（BMI），可能会不成比例地排除那些已经面临就医障碍的人。
许多这些伦理决策被编入候诊名单，其中列出了不同类型器官和不同患者的优先顺序。另一些则以医院或医疗服务提供者的政策形式出现，这些政策规定了患者在接受器官前可能需要满足的准备条件。
等待手术
进入候诊名单始于与医生、心理学家和社会工作者进行的为期数月的系列会议。儿科肾脏科医生Ken Sutha，他在大学期间接受了第一次肾脏移植手术，他说：“这个过程大概花了六个月。”他需要与肾脏专家会诊，还要与心脏病专家会诊，后者检查了他潜在的心脏问题。但还有“人们谈论我的生活状况、我拥有的支持系统，包括诸如谁能在移植后立即带我去看医生、我能否负担移植后的药物费用等问题。”
Segev说，这种关注是必要的，以确保患者能够从手术中身体恢复。“我们让他们接受一项巨大的外科手术，而此时他们正处于器官衰竭中。”
“这不仅仅是为了减少感染、降低住院费用、降低死亡率。这还关乎排斥反应。这还关乎癌症。这还关乎增加一个人可以获得的器官数量。”
Olivia Kates，约翰霍普金斯大学移植专家
在其职业生涯中，Segev广泛撰写了关于器官资格中的年龄歧视的文章，发现年龄并不是一个人从手术中受益可能性的明确指标。他说：“我见过35岁的生理健康状况不如70岁的人。”其他资格门槛，如BMI，也可能如此。
但他表示，更重要的转变不是根据个人的健康状况来确定门槛，而是认识到人的健康是可以改善的——他称之为“术前优化”，它包括优化营养以及身体和认知能力。他表示，正在进行的随机试验提供了有力的证据，表明术前优化可以降低人们的风险。
要确定某人是否适合接受移植，需要来自各方的投入，而不仅仅是硬性规定。卫生及公共服务部管理的器官移植与采购网络发布了一套规则和指南，规定了不同手术所需的最低器官功能。但Segev表示，个体医院愿意在不同情况下进行手术，具体取决于他们的专业知识。例如，一个外科医生可能在为一名血管严重受损的患者手术方面更有经验。
约翰霍普金斯大学传染病和移植专家、移植伦理研究员Olivia Kates说：“这个领域甚至可能朝着移植更多在应对药物滥用障碍方面障碍较小的患者发展。“移植那些有饮酒史或吸烟史但需要肾脏移植的患者。”
[相关：首例猪心脏移植入人体，历经百年]
即使医院最终制定了不同的政策，相同的伦理原则也适用。一些人，特别是耶和华见证人，出于宗教原因拒绝输血。Persad说，一些医院不会为这些患者提供移植，因为在无法输血的情况下进行手术的风险更大。“有些医院，有趣的是，愿意这样做，”他说。这样做的缺点会减少，“如果你有某人想捐献器官给特定的人，这样你就不会从普通候诊名单中拿走一个稀缺的器官。但你不能两者兼得（拒绝输血）然后期望获得一个稀缺的器官。”
但是，Persad指出，拒绝疫苗接种与拒绝输血不同。“我不知道有任何宗教传统说你不应该接种疫苗，或者不应该接种新冠疫苗。真诚持有的宗教偏好与你可能不信任疫苗是不同的。”
传染病风险
移植资格的第二个维度是传染病风险。Segev说：“移植患者死亡的最大原因之一是感染。”
接受者的免疫系统全力运作，会识别外来器官并开始攻击它。为了阻止这种攻击，患者会服用药物来杀死正常识别新威胁的细胞。这保住了器官——但意味着患者无法对新的病原体产生免疫反应。阿拉巴马大学伯明翰分校专攻移植和传染病的Anoma Nellore说：“对于开放到环境中的器官，如肾脏或肺，你需要服用很多药物。“其中一些免疫抑制药物会杀死你的免疫细胞——彻底清除它们。”
无论外科医生技术有多高明，患者都会面临这些风险。Segev说：“但是你可以训练免疫系统，让它们对（像COVID这样的）疾病提供更好的保护。“这种训练叫做疫苗接种。”
手术前接种疫苗可以最大程度地提高患者产生一些能够持续到免疫细胞被清除后的防御机制（如抗体）的机会。Nellore说：“我们正在积累关于COVID的数据。”现有数据令人鼓舞。在2021年9月发表的一项小型研究中，90%在移植前接种疫苗的肾脏接受者保留了对COVID的抗体。手术后接种疫苗的人中，不到一半的人拥有抗体。
Kates说，为移植患者接种疫苗会带来一系列益处。接种疫苗的患者可能会接受患有肝炎的人的器官。而且他们将来发生器官排斥反应的可能性也更小。“这不仅仅是为了减少感染、降低住院费用、降低死亡率，”Kates说。“这还关乎排斥反应。这还关乎癌症。这还关乎增加一个人可以获得的器官数量。”
[相关：外科医生将猪肾脏移植入人体，效果如常]
Sutha说，在他的案例中，他的医生测试了他对各种疾病的抗体反应，他接种了一系列加强针来填补薄弱环节。尽管如此，手术后，一种常见的病毒——EB病毒（Epstein-Barr virus）——开始攻击他的肠道。他的医生减少了他的免疫抑制药物剂量，以帮助他对抗感染，但这导致他的身体开始攻击他的肾脏。最终，他需要第二次移植。“这种在感染和排斥反应之间来回摆荡的情况肯定很常见，”他说。“这就是为什么我们对所有这些不同类型的感染得到保护如此重要。”
Segev引用他的经验说，错过疫苗接种的患者很少见。“我想说，大多数医院对接种疫苗非常坚持。在我职业生涯中，我从未听说过一个原本符合资格的移植候选人因为拒绝接种一种必需的疫苗而被拒绝列入名单。”
并非所有医院都要求接种新冠疫苗——Nellore指出她的医院不要求。但Kates说，对于那些要求接种的医院来说，在COVID期间进行验证“非常容易。你做了吗？我们知道。”她认为，遇到疫苗抵制促使移植中心“澄清了以前隐含的疫苗接种政策。”
之所以特别强调疫苗，部分原因在于它们不会给患者带来巨大的负担——不像要求某人戒掉长期成瘾或减掉大量体重那样。
尽管如此，疫苗只是控制传染病风险的一部分。Nellore说，总的来说，她给患者的建议更符合基础初级保健。它可以很简单，比如让他们有权拒绝与生病的家庭成员共进晚餐，或进行安全性行为咨询。“我向我的病人描述，移植就像一个婴儿，”她说。“你必须调整你日常的活动来照顾你的移植婴儿。”
