美国对孕产妇死亡率并不陌生。该国以拥有与富裕国家相比最高的孕产妇死亡率而闻名；在全球排名中，美国位居第55位，仅次于俄罗斯，略高于乌克兰。每年约有800名美国孕妇死亡——尽管自COVID大流行以来，这一数字有所飙升——根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的报告，其中三分之二的与怀孕相关的死亡是可以预防的。换句话说，每年有超过500名母亲不必要地死亡。
这些生命统计数据对于指导产科护理政策至关重要，但死亡率数据比人们想象的要复杂得多。有三个不同的系统追踪孕产妇死亡率，所有这些系统在信息分析方式上都有不同的限制。随着国家进入一个堕胎和产科护理限制日益严格的时代，准确衡量和理解这些数字对于建立支持系统和挽救生命至关重要。
“死亡”意味着什么？
当一个人死亡时，其死亡原因会被分配一个代码。“W67”代码，例如，特指在游泳池中意外溺水死亡。“J14”代码是指肺炎死亡，但仅限于由流感嗜血杆菌引起。“O72.2”代码是指产后24小时以上因大出血死亡的母亲。医生、验尸官和法医在死亡证明上记录这些信息，以及任何其他促成死因。这是一个情感体验的临床过程；专家收集和分析全国范围内的死亡代码，以了解人们死于何种原因。然后，我们可以制定政策来应对这些原因。
“生育和死亡——这些信息是我们公共卫生系统的基础，”马里兰大学的生殖和围产期流行病学家、教授Marie Thoma说。
在他们关于孕产妇死亡率的研究中，Thoma和她的同事、波士顿大学医学院妇产科教授Eugene Declercq研究了这些死亡证明和信息处理系统的结构如何导致不一致和不准确的数据。“人们认为孕产妇死亡率很直接，因为他们认为这是他们在电视上看到的，即分娩时的悲剧，”Declercq说。但实际上，它更为复杂。他表示，专家必须获得这些数据，因为“就孕产妇死亡率而言，我们每年讨论大约700例死亡，分析中的错误会被放大，而不是像分析整体死亡率那样。”
我们如何在美国追踪孕产妇死亡率？
确定全国精确的孕产妇死亡率很困难，因为有三个系统在追踪这些数据——而且它们的运作方式不同。
这些不同系统之间的差异最值得注意的是，它们对孕产妇死亡的定义方式不同。由CDC运营的国家生命统计系统（NVSS）是该国关于孕产妇死亡率数据的官方来源，并用于国际比较。根据世界卫生组织的定义并被NVSS采纳，孕产妇死亡被定义为一人在怀孕期间或分娩或妊娠终止后42天内死亡。它还要求死亡原因与怀孕有关或因怀孕而加剧。（例如，并非自杀或意外。）怀孕死亡监视系统（PMSS）是一个更广泛的衡量标准。它统计与怀孕相关的死亡——即一人在怀孕期间或怀孕一年内死亡，且死亡原因“源于怀孕并发症、怀孕引发的一系列事件，或因怀孕的生理效应而加剧的非相关疾病”。孕产妇死亡审查委员会（MMRCs）是各州和城市的跨学科小组，对女性在妊娠结束后一年内的死亡进行全面审查。它们收集最详细的数据，尽管它们是最新的系统，并且目前不如其他系统全面。
这些定义很重要，因为它们决定了数据的追踪方式。还记得表示一个人死亡原因的代码吗？有一个专门的代码集用于任何与产科相关的内容：“O”代码。直到2003年，识别孕产妇死亡都很棘手：各州有自己的系统，无法一致追踪怀孕人生死于怀孕期间、产后一周还是在过去一年内——这些影响NVSS和PMSS系统定义的关键区别。2003年，NVSS系统在死亡证明上引入了一个复选框，为人们提供了表示某人死亡时间及其怀孕状况的一致选项。但并非所有州都到2017年才采纳了该政策，而且该政策仍执行得不一致——因此NVSS在2007年至2018年间暂停了孕产妇死亡率的报告，当时官员认为数据会更清晰、更一致。
NVSS系统对该系统进行了两项改进，其中一项是将孕产妇死亡的年龄范围限制在44岁以下，以减少潜在的数据干扰。但这会扭曲老年女性的数据。“我们可能在一定程度上低估了老年女性的（死亡率），也可能仍然高估了年轻女性的（死亡率），”负责监测NVSS系统的国家卫生统计中心死亡统计处处长Bob Anderson说。“但我们认为总体而言，我们获得的信息正在改善。”
NVSS系统会双重核查被标记为怀孕的记录，但它不如PMSS系统准确。在PMSS系统中，经过医学培训的流行病学家会审查与出生或死胎证明相关的背景信息，以更准确地确定死亡的具体原因和时间，而不考虑年龄。它更详细，但审查需要很长时间。
“NVSS系统更多的是为了提高态势感知能力，”Anderson说。“即使孕产妇死亡率的实际（精确）水平不完全正确，我们也能很好地捕捉到死亡人数是在增加还是在下降。但PMSS系统可以提供更多解释性的信息，以及关于真实负担的更多信息。”
总的来说，这些系统提供了互补的信息集。然而，运行这些系统的两个项目之间并没有就数据进行沟通。Anderson说，实现这一目标的后勤工作需要他们没有的资源。这让Declercq等研究人员感到沮丧，他们认为一个精简而全面的数据集将更准确地理解问题，并更好地指导相应的解决方案。
统计数据表明了什么？
不准确的孕产妇死亡率数据有深远的影响。事实上，孕产妇死亡率关注的是如此精确的人群，以至于即使是很小的错误编码也会产生具有误导性的统计数据。马里兰大学人口研究中心的研究教授Marion MacDorman，于今年早些时候去世，于2017年进行了一项敏感性分析，研究死亡证明填写不当可能导致的孕产妇死亡过度报告如何影响不同年龄段的死亡率。仅1%的过度报告，40岁以上女性的孕产妇死亡率就超过了她们的死亡率的三倍。对于这个数据集来说，一点点小的变化就会产生巨大的影响。
Anderson说，NVSS的数字是有效的。与此同时，他认识到确保卫生专业人员和政策制定者获得最准确数据的紧迫性。“如果你得出的数字是相当错误的，那可能会导致你开发出不需要的干预措施。或者，当你实际上做得不好时，它会让你产生一种虚假的安全感，”Anderson说。
数字上的差异已经显示出一些奇怪的结果。例如，2018年是两个系统都报告了死亡率的最近一年：PMSS报告了每10万人17.4例死亡，NVSS系统报告了每10万人17.4例死亡。Declercq说，这很奇怪，因为PMSS系统包括在更长的时间段内（分娩后一年，而NVSS为42天）发生的死亡，因此通常应该高于NVSS的数字。PMSS的死亡率在过去几年中基本保持平稳，接近每10万人17例，而NVSS上次报告数字是在2007年：每10万人12.7例死亡。很难确定NVSS的数字是否大幅上升是因为孕产妇死亡的计算方式有所改善，还是出现了大幅增长。
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Anderson说，这可能是因为PMSS系统能够修正那些不应该被编码为孕产妇死亡的死亡。他还认为，当PMSS系统发布2019年至2021年的报告时，由于COVID的原因，该系统很可能也会反映出类似的死亡人数增加。数字如此相似没有进一步的解释。
对孕产妇死亡和与怀孕相关死亡的不同定义也导致了对死亡原因和时间的不同数据分析。根据PMSS的数字，三分之一的孕产妇死亡发生在42天之后。NVSS在其统计数据中不包括此时间范围后的死亡。
孕产妇死亡的原因差异很大，取决于母亲死亡的时间。这些数据来自孕产妇死亡审查委员会的报告。在怀孕期间，出血和心血管疾病是主要的死亡原因。在分娩期间和分娩后不久，感染是主要的死亡原因。在产后期间，通常在新父母出院并且超过传统的产后六到八周检查时间，心肌病（心肌无力）和心理健康问题（包括药物滥用和自杀）被确定为主要死因。理解这些差异是早期识别这些疾病和引入能够挽救生命的临床干预措施的关键。
“人们认为孕产妇死亡率很直接，因为他们认为这是他们在电视上看到的，即分娩时的悲剧。”
Eugene Declercq，波士顿大学医学院
但具有挑战性的是，死亡证明的报告方式忽略了母亲死亡的时间的细微差别。这体现在晚期孕产妇死亡（产后42天至一年）的代码中，这些代码没有提供实际死亡原因的信息（它们只表示“晚期孕产妇死亡”）。Thoma及其同事对2016年至2017年的NVSS数据进行了一项研究，并审查了近4000份孕产妇死亡记录。在最初被编码为孕产妇死亡的1691份记录中，43.5%最初被编码为非特异性原因。Thoma能够通过死亡证明的更多信息，将其中94.4%的病例重新编码为更具体的死亡原因，只留下约5%的未指明原因。
Declercq说，通过这样细分数据，可以帮助医疗服务提供者将资源分配到最需要的地方。随着时间的推移，与分娩时间相关的死亡人数有所下降，而与产后问题相关的死亡人数有所上升。Declercq说，这些信息应该有助于专业人员确定他们的注意力应放在哪里。
“询问死亡是否发生在怀孕期间、分娩时或之后，这对这一切都产生了颠覆性的影响，”他解释道。“人们开始将（孕产妇死亡率）视为不仅仅是一个临床问题，即我们必须改革分娩时的医院程序，他们已经为此付出了很多努力。如果女性在怀孕后死亡，那么确保你拥有（医疗用品，如）出血的急救车将无法挽救生命。因此，你必须从社区层面开始考虑这个问题。”
谁将修复这个系统？
如今，Thoma正在研究自杀和阿片类药物使用对孕产妇死亡的影响。根据2021年CDC的一项研究，凶杀、自杀和药物过量是与怀孕相关的死亡（包括怀孕一年内死亡的个体）的主要原因。Thoma说，由于我们对孕产妇死亡的定义存在限制，这些信息通常会被忽略。但识别这些信息可以为在新妈妈这一时期提供更有针对性的社区支持和医疗保健开辟道路，并大大缓解压力。
这在COVID大流行期间变得清晰，当时美国救援法案为各州提供了将孕妇的Medicaid覆盖范围从60天延长到产后一年。各州政府负责采纳这一变化，卫生倡导者一直在呼吁将Medicaid政策延长至产后一年，有些人认为这将有助于减少死亡人数。今年早些时候白宫的新计划提倡进行类似的改变，就在上个月，夏威夷、俄亥俄和马里兰州都批准了这项政策。
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并非所有州的回应都相同。越来越多的研究人员正在研究最近推翻“罗伊诉韦德案”的裁决可能会如何影响孕产妇死亡率。Thoma说，孕产妇健康资源较少以及如何正确填写死亡证明的培训不足的地区，其死亡率数据往往更不准确——这意味着他们对孕妇死亡方式的理解更差。这加剧了人们对母亲和儿童健康结果的担忧，尤其是考虑到全国孕产妇死亡率最高的六个州迅速禁止了堕胎。
Declercq说，这是一项“技术性”工作，但很重要，因为这些政策是衡量美国如何处理孕产妇护理的一个指标。“通过研究孕产妇死亡，我们可以学到很多可以应用于女性整体健康的东西，”他指出。“这不仅仅关乎怀孕；这不仅仅是让女性在怀孕期间保持健康，然后在她们生下孩子后就抛弃她们。这关乎我们如何建立一个让女性尽可能健康的系统。”
