本文最初发表于 KFF Health News。
美国食品药品监督管理局 (FDA) 已批准 Leqembi，这是首个用于早期阿尔茨海默病和前驱疾病（轻度认知障碍）的疾病修正疗法。医疗保险和医疗补助服务中心 (Medicare) 已表示将为该疗法付费。全国各地的医疗中心正在争相制定相关政策和程序，以便在夏末或初秋向患者提供该药物。
这是一个充满希望的时刻，患者家属充满期待，像 donanemab 这样的其他有前景的疗法也在路上。然而，医疗提供者仍持谨慎态度。明尼苏达州罗切斯特市梅奥诊所阿尔茨海默病研究中心主任 Ronald Petersen 表示：“这是开发复杂神经退行性疾病治疗方法的重要第一步，但它仅仅是第一步。”
随着轻度认知障碍和早期阿尔茨海默病治疗新时代的开始，仍有许多问题悬而未决。Leqembi 的主要益处——轻微减缓认知和功能下降——是否会对患者和家属产生重大影响，还是难以察觉？其效果会随着时间推移而加速、减缓还是趋于平缓？
需要每两周进行一次输液的单克隆抗体 Leqembi（商品名 Lecanemab）的需求是旺盛还是受限？有多少 70 多岁和 80 多岁的老年人能够并愿意前往医疗中心每月接受两次输液，并定期进行 MRI 扫描和医生就诊，以监测脑出血或脑肿胀等潜在副作用？
即使有 Medicare 的覆盖，有多少人能够负担得起所需的整套医疗服务，包括认知测试、输液、医生预约、MRI 扫描、基因检测，以及用于验证阿尔茨海默病的标志和接受该疗法先决条件的淀粉样蛋白斑块的脑脊液检查或 PET 扫描？
初级保健医生是否会开始常规筛查老年人的轻度认知障碍，而这目前并没有发生？
鉴于这些痴呆症疗法开辟了未知的领域，这些问题并不令人意外。以下是一些人们应该了解的内容：
Leqembi 基础知识
Leqembi 在清除大脑中的淀粉样蛋白斑块（一种在神经元之间聚集的蛋白质）方面非常有效。但它不能逆转认知能力下降，也不能阻止未来的恶化。
在 Eisai（Leqembi 的生产商）的一份简报文件中，该公司表示临床试验显示，服用该药物的人群的下降速度降低了 27%。但根据南加州大学凯克医学院精神病学、神经病学和老年病学教授 Lon Schneider 的说法，当考虑用于衡量结果的认知量表的原始分数时（18 个月结束时，Leqembi 组为 4.41，安慰剂组为 4.86），改善率为 9%。
益处可能难以察觉
研究表明，当用于衡量 Leqembi 影响的 18 分制量表得分至少提高 1 分时，患者会注意到认知表现的“临床上有意义”的变化——即他们思考、记忆和执行日常任务的能力出现明显改变。但服用该药物的患者在 18 个月后检测到的变化仅为 0.45%。
辛辛那提大学医学院神经病学教授 Alberto Espay 表示：“这是一个微小的差异，人们不太可能感觉到认知功能有任何实际改变。”
Petersen 有不同的看法，因为许多患者告诉他，他们很高兴能推迟病情恶化。“如果我们能让这些患者保持稳定更长一段时间，那将是有意义的，”他告诉我。
副作用很常见
该药物制造商报告称，17% 的服用 Leqembi 的患者出现脑肿胀，13% 出现脑出血。大多数这些副作用发生在治疗的前三个月，并在四个月后无严重后果地消退。
在超过四分之一的病例中，还出现了与输液相关的副作用——发冷、酸痛、恶心、呕吐、血压升高或降低等。
一个很少被讨论的副作用是与 Leqembi 和其他抗淀粉样蛋白疗法相关的脑容量减少。Espay 说：“我们不知道这对患者的长期影响是什么，这令人担忧。”
由于携带 APOE4 基因变异（会增加阿尔茨海默病风险）的人患 Leqembi 副作用的风险也更高，因此大型医疗中心的医生在评估潜在患者时会建议进行基因检测。
并非所有患者都有资格
圣路易斯华盛顿大学医学院神经病学副教授 Erik Musiek 表示：“我非常谨慎地选择我认为合适的患者，专注于那些有轻度认知症状但其他方面健康的患者。”
他大约有 20 名患者准备在华盛顿大学开始提供 Leqembi 后接受治疗，可能在初秋。他表示：“提供这种疗法将是挑战性的，我认为我们需要谨慎行事。”
洛杉矶加州大学洛杉矶分校医疗中心已成立一个多学科专家小组，类似于癌症肿瘤委员会，对希望接受 Leqembi 的患者进行全面审查。加州大学洛杉矶分校 Mary S. Easton 阿尔茨海默病研究与护理中心主任 Keith Vossel 说。他们将排除脑 MRI 显示有超过四处微出血迹象的患者、正在服用抗凝剂的患者以及有癫痫病史的患者。
在明尼苏达州梅奥诊所，一个新的阿尔茨海默病治疗诊所将对潜在患者进行为期三到四天的仔细评估，并只治疗居住在 100 英里半径内的患者。Petersen 说：“我们将从相当健康的患者开始，并密切关注他们。”
纽约市西奈山医学院阿尔茨海默病研究主任 Mary Sano 担心那些患有轻度认知障碍并希望接受 Leqembi 的老年患者，但他们的脑部没有淀粉样蛋白斑块积聚的证据。“我们只治疗淀粉样蛋白阳性的患者，我担心这会让人们觉得我们没有照顾他们，”她说。研究表明，58 岁及以上轻度认知障碍患者中约有 40% 至 60% 是淀粉样蛋白阳性的。
同样令人担忧的是，患有血管性痴呆症或各种代谢原因引起的晚期阿尔茨海默病或早期认知障碍的患者。Sano 指出，他们也无法服用 Leqembi，并且很可能会感到失望。
成本可能相当高
Leqembi 的成本难以计算，因为 Medicare 官员尚未公布政府将支付哪些服务费用。但据 Schneider 称，南加州大学估计，包括 26,500 美元的药物费用在内，一年的护理费用总计可能约为 90,000 美元。
由临床和经济评估研究所 (ICER) 进行的另一项分析表明，除 Leqembi 的直接成本外，管理药物、监测患者和进行必要检测所需的所有医疗服务的年平均费用可能高达 82,500 美元。
假设患者的自付比例为 20%，这意味着至少需要支付 18,000 美元的自付费用。虽然许多老年人拥有补充保险（Medigap 计划或雇主赞助的退休人员保险）来支付这些费用，但近十分之一的 Medicare 受益者缺乏这种保障。而且，私人 Medicare Advantage 计划将为这种药物制定哪些政策仍有待观察。
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