本文最初发布于 KFF Health News。
2023年，当迈克尔·亚当斯研究健康保险方案时，他有一个非常具体的要求：报销假肢。
51岁的亚当斯因癌症失去了右腿，已经40年了。他更换的假肢数量已数不清。他在科罗拉多州健康保险市场选择了一款黄金计划，该计划包括假肢报销，其中也包括他多年来使用的微处理器控制的膝关节。这种功能增加了稳定性，并有助于防止摔倒。
但当他去年1月需要更换佩戴了约五年、日常使用的假肢时，他的新市场健康计划却不予批准。保险公司表示，大约5万美元的假肢和电子控制的膝关节并非医疗必需，尽管科罗拉多州法律将这一决定权留给了患者的医生，而他的医生多年来一直为其开具这种假肢的处方，最早可以追溯到他拥有雇主提供的保险时。
“电子假肢膝关节是改变人生的，”亚当斯说，他和妻子以及两个孩子住在科罗拉多州拉斐特。没有它，“就如同回到我小时候使用的木腿一样。”膝关节中的微处理器会响应不同的表面和坡度，并在检测到用户即将摔倒的运动时变硬。
需要进行关节置换手术的人通常不会遇到类似的报销障碍。根据联邦医疗保健研究和质量局（AHRQ）的数据，2021年，美国医院和医院拥有的门诊机构进行了150万例膝关节或髋关节置换手术。根据一项分析，2020年，在顶尖骨科医院进行的全髋关节或膝关节置换手术（无并发症）的中位价格略高于68,000美元，尽管健康计划通常会协商更低的价格。
对于截肢者群体来说，这种报销差异等同于歧视。
“如果膝盖被皮肤覆盖，保险就会报销，但如果被塑料覆盖，它就不会报销，”家庭医生兼截肢者联盟（一个倡导团体）前董事会主席杰弗里·凯恩说。凯恩佩戴两条假肢，近30年前在一场飞机事故中失去了双腿。
健康计划的行业组织AHIP表示，健康计划通常会在假肢被确定为医疗必需时提供报销，例如用于替换身体部位或恢复行走和日常活动的机能。然而，截肢者联盟首席战略和项目官艾什莉·怀特表示，实际上，私人健康计划对假肢的报销差异很大。尽管基本假肢的报销可能包含在计划中，“但保险公司常常会对设备设置上限，并限制批准的设备类型，”怀特说。
根据医疗保健咨询公司Avalere的分析，美国估计有230万残疾人。预计随着人口老龄化以及越来越多的人因糖尿病、创伤和其他医疗问题而失去肢体，这一数字在未来几年将翻倍。
根据AHRQ的一份报告，不到一半的截肢者被处方使用假肢。保险公司可能以“非医疗必需”或“实验性设备”为由拒绝报销假肢，尽管像亚当斯使用的微处理器控制膝关节已经使用了几十年。
凯恩是2000年科罗拉多州一项法律获得通过的关键人物，该法律要求保险公司按照联邦医疗保险（Medicare）的标准报销假肢，Medicare要求支付20%的共同保险费用。自该措施生效以来，约一半的州已经通过了“保险公平”法案，要求假肢报销与计划中其他已涵盖的医疗服务同等，或者要求报销能够帮助人们进行体育活动的假肢。但这些法律仅适用于由州监管的计划。超过一半的私人保险覆盖人群属于不受州法律管辖的计划。
联邦医疗保险（Medicare）对假肢80%的报销比例与对其他服务的报销比例一致。尽管如此，政府问责局（Government Accountability Office）在10月发布的一份报告发现，在2016年因肢体缺失的受益人中，只有30%在随后的三年里收到了假肢。
成本是许多人的一个因素。
“无论你的保险如何，大多数人都要自己承担一部分费用，”怀特说。因此，“许多人将不得不为他们的假肢办理分期付款，”她说。有些人甚至会贷款。
联邦消费者金融保护局已提出一项规定，将禁止贷款机构在人们无力偿还贷款时收回轮椅和假肢等医疗设备。
“这是一种替代肢体的设备，”怀特说，她的组织已经听说了一些贷款机构收回轮椅或假肢的案例。收回“简直是对个人的惩罚。”
亚当斯最终为他的新假肢支付了约4,000美元的共同保险费用，这反映了他对保险公司为膝关节和脚部部分协商费率的承担份额，但不包括围绕他残肢的昂贵部分，这部分无需更换。亚当斯说，保险公司在申诉后批准了假肢，声称存在行政错误。
“我们很幸运，我们负担得起这20%的费用，”亚当斯说，他是一名独立的领导力顾问。
莉亚·卡普兰没有这种财务灵活性。她天生没有左手，直到几年前才拥有假肢。
卡普兰说，在成长过程中，“我不想有更多理由被盯着看。”这位32岁的她选择不使用假肢。几年前，这位自行车爱好者获得了一个专门用于骑自行车的假肢手。该设备在她通过政府工作获得的医疗保险下得到了报销，她在斯波坎、华盛顿，帮助发育迟缓者从学校过渡到工作。
但当她试图获得用于日常活动的假肢手批准时，她的健康计划却拒绝了。她要求的肌电假肢手能够响应她手臂的电脉冲，使手部做出特定动作。没有保险报销，这只手将花费她超过46,000美元，她说她负担不起。
与医生合作，她已经向保险公司申诉了三次，均被拒绝。卡普兰表示，她仍然不确定确切的理由，只是保险公司质疑了假肢手的医疗必要性。下一步是向州保险专员办公室认证的独立审查组织提出申诉。
卡普兰说，假肢手不是奢侈品。假肢诊所已经订购了这只手，并制作了适合她手臂末端的定制接口。但直到保险报销问题解决，她还无法使用它。
此刻，她感到很沮丧。“我已经等了这么久，”卡普兰说。
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