

本文最初发表于 KFF Health News。
药剂师马克·米凯尔(Mark Mikhael)在过去 12 个月里减重了 50 磅。他不再患有糖尿病,并且发现自己“达到了理想的体重”,胆固醇二十年来首次低于 200。“我感觉棒极了,”他说。
和数百万其他人一样,米凯尔将这归功于新型减肥药。但他并没有使用品牌名为 Wegovy 或 Zepbound 的药物。米凯尔是总部位于佛罗里达州奥兰多的 Olympia 药业的首席执行官,他一直在使用自己的药物:给自己注射该公司配制的药物的仿制品。
他绝非个例。米凯尔和其他行业官员估计,像他这样的几家大型复合药房正在为多达 200 万美国患者提供诺和诺德(Novo Nordisk)的 Wegovy、Ozempic 和 Rybelsus(通用名为司美格鲁肽)或礼来(Eli Lilly)的 Zepbound 和 Mounjaro(通用名为替尔泊肽)的规律剂量。
制药巨头们强烈反对这种复合药业务。诺和诺德和礼来公司将复合药商与兜售虚假司美格鲁肽的互联网骗子和未经监管的医疗美容诊所混为一谈,并派出强大的法律团队试图阻止他们。诺和诺德公司发言人布里安娜·凯利(Brianna Kelley)表示,该公司已在全国范围内对制造其药物仿冒品的公司提起了至少 21 起诉讼,并敦促医生避免使用这些药物。FDA 也警告了这些复合药物的潜在危险,主要的肥胖医学组织也严厉警告患者不要使用它们。
但这不是非法的黑市,尽管它有灰色地带。
当药物短缺时,FDA 允许甚至鼓励复合药房生产和销售仿冒品,而那些极其受欢迎的 GLP-1 药物一直处于短缺状态——司美格鲁肽的短缺最早于 2022 年 3 月报道,替尔泊肽的短缺于 2022 年 12 月报道。这些药物在减肥方面取得了前所未有的成功。它们在治疗心脏、肾脏和肝脏疾病方面也显示出潜力,并正在针对阿尔茨海默病和药物成瘾等各种疾病进行测试。
近年来,美国的医疗系统已经开始依赖复合药房,其中许多是作为非营利组织运营的,以填补癌症药物顺氯氨丁胺、甲氨蝶呤和 5-氟尿嘧啶等关键药物的供应缺口。
大多数复合药物是老旧的、廉价的仿制药。另一方面,司美格鲁肽和替尔泊肽是有专利的,每年为诺和诺德和礼来公司带来数十亿美元的收入。今年,这些糖尿病和减肥药物的销售额使诺和诺德成为欧洲最有价值的公司,礼来公司成为世界上最大的制药公司。
尽管这些公司无法满足需求,但他们强烈反对复合药商生产和销售仿冒品的权利。礼来公司发言人克里斯蒂安·席尔瓦·贝洛(Kristiane Silva Bello)表示,她的公司“深切关注”由“不应上市”的复合药物带来的“严重健康风险”。
然而,它们却在市场上销售。即使是 Hims & Hers Health——这家从治疗勃起功能障碍药物起家的远程医疗处方商——现在也兜售复合司美格鲁肽。它曾在 NBA 季后赛期间播放这些药物的广告。(据 Hunterbrook Media 报道,Hims & Hers 的司美格鲁肽供应商曾面临法律审查。)
复合药物的价格远低于品牌药物。患者每月支付约 100 至 450 美元,而礼来和诺和诺德产品的标价约为 1,000 至 1,400 美元。
本文采访的五家复合药房和分销商表示,他们对购买或生产的每批司美格鲁肽或替尔泊肽都进行了尽职调查,遵循与商业制药行业相似的纯度、无菌性和一致性标准。他们指出,复合药房是在严格的联邦和州标准下运营的。
然而,哥本哈根大学的 GLP-1 联合发明人延斯·尤尔·霍尔斯特(Jens Juul Holst)表示,复合药物使用的原材料可能与诺和诺德和礼来公司生产的原料不同,并补充说,在药物生产过程中必须小心,以免引起可能有害的免疫反应。
据 FDA 发言人称,迄今为止,关于服用复合版本药物的副作用报告尚未引起重大警报。但所有了解该行业的人,包括复合药房的经营者本身,都担心一批劣质药物可能会导致人们死亡或受伤,并破坏对他们业务的信心。
米凯尔说:“我将复合药业比作航空业。当你发生飞机坠毁事故时,会伤害到所有人。”
过去的警告
该行业曾在 2012 年经历过类似的灾难,当时新英格兰复合中心(New England Compounding Center)发布了受污染的注射类固醇,导致至少 64 人死亡,数百人受伤。
作为回应,国会和 FDA 加强了监管。米凯尔的公司是一家外包设施,或称 503B 复合药房——这是根据 2013 年的一项法律条款命名的,该条款为药物复合药房设定了新的要求。这些公司被许可生产 FDA 批准药物的略有不同的版本,以应对短缺或满足患者的特殊需求。
该法律创建了两种类型的复合药房:FDA 以类似于商业制药公司的标准监管较大的 503B 复合药房,而 503A 药房生产小批量药物,主要由州药剂委员会监管。
503A 设施也为数十万患者生产复合司美格鲁肽和替尔泊肽。与 503B 类似,这些机构将主要在中国 FDA 注册工厂生产的活性成分,然后用无菌水和抗菌剂在小玻璃瓶中重新配制。
米凯尔说,加起来,复合药房可能占美国司美格鲁肽销量的 30%,尽管他警告说这是一个“粗略的估计”,因为包括 FDA 在内的任何人都无法追踪该行业的销售情况。
复合药商表示,如果这些公司担心竞争,就应该增加产量。他们说,就像他们为医院和医疗实践生产的其他几十种药物一样,这两种减肥药也是必需品。
503B 药房行业协会主席李·罗斯布什(Lee Rosebush)说:“如果你不希望 503B 设施制造仿冒品,很简单:不要缺货。FDA 创造了这个系统,因为这些是必需的药物。”
BMO Capital Markets 的董事总经理埃文·西格曼(Evan Seigerman)表示,诺和诺德尚未具体说明为何无法满足需求,但瓶颈似乎在于该公司无法填充和消毒足够多的特殊自动注射器。
该公司于 6 月 24 日宣布,将投资 41 亿美元在其北卡罗来纳州克莱顿工厂新建生产线。去年,FDA 对该工厂的程序违规行为发出了警告,并对诺和诺德最近收购的一家印第安纳州工厂发出了单独的警告。
复合药入门
根据管理弗吉尼亚州阿灵顿一家 503A 药房的斯科特·韦尔奇(Scott Welch)的说法,至少有 28 家主要在中国注册的 FDA 生产或分销司美格鲁肽的公司。据估计,至少有一半的公司在过去 12 个月内进入了市场,使原材料价格下降了 35%。
分销商 Pharma Source Direct 的总裁兼首席执行官马修·约翰逊(Matthew Johnson)表示,复合药商可以以低于每克 4,000 美元的价格从一些美国分销商那里购买粉末状司美格鲁肽。这相当于每周 2.5 微克剂量仅需 10 美元——这还不包括管理费用和其他成本。
虽然 Ozempic 或 Wegovy 的患者使用诺和诺德的设备注射药物,但使用复合药物的患者则用带有细针的药瓶抽取药物,就像糖尿病患者使用的胰岛素注射器一样。
一些医疗实践会作为减肥套餐的一部分向患者提供复合药物,并进行加价。去年 7 月,在华盛顿州加菲尔德担任居家护理助理的六个孩子的单身母亲塔比莎·里(Tabitha Ries)找到了一家在线诊所,该诊所向她收取了 1,000 美元,用于三个月的司美格鲁肽治疗以及咨询。她已经减重 35 磅。
她从 Mindful Weight Loss 获取药物,这是一个主要基于远程医疗的机构,由加州曼哈顿海滩的医生维韦克·古普塔(Vivek Gupta)领导。古普塔说,他已经为 1500 名患者开了减肥药,其中约 60% 使用 503A 药房的复合版本。
古普塔说,他没有发现使用品牌药物和复合药物的患者之间有任何本质上的区别,尽管“有些人说复合药物的效果稍差一些”。
他承认,使用非 FDA 批准的产品存在一定的风险,并且他要求患者签署一份知情同意书。
他说:“生活中没有任何东西是没有风险的,但我也认为,对于那些需要药物却得不到的人来说,现状并不安全。他们不断受到导致体重增加、血糖升高的食物的刺激,这会增加他们的胰岛素抵抗,并影响他们的四肢和眼睛。”
韦尔奇说,对于像他这样的药剂师来说,复合司美格鲁肽是一项有益的副业,尤其是考虑到近年来许多独立药店因药品销售收入减少而倒闭。他估计他的收入有 95% 来自复合药物,而不是传统的处方药。
FDA 发言人阿曼达·希尔斯(Amanda Hils)表示,区分复合司美格鲁肽和未受监管的粉末(如“仿制 Ozempic”等)非常重要,后者可能被污染或造假。但她也表示,由于复合形式的药物未经 FDA 批准,那些制造、开具处方或使用它们的人也应该“提高警惕或意识”。
企业战争
诺和诺德(Novo Nordisk)和礼来(Lilly)在各自对竞争对手提起的诉讼中表示,他们自己的检测发现了复合药房生产的产品中含有细菌和其他杂质。这些公司还报告了专利侵权,但复合药商指出 FDA 对短缺药物的漏洞,似乎暂时击败了这一论点。
当 FDA 将这些药物从短缺名单中移除时,503B 复合药房必须立即停止销售。代表 503A 复合药房的行业协会 Alliance for Pharmacy Compounding 的首席执行官斯科特·布伦纳(Scott Brunner)说,较小的复合药房可能会为数量减少的患者生产其产品。
复合药物供应的蒸发可能会给患者带来冲击。
新泽西州富兰克林湖的内科医生大卫·韦特海默(David Wertheimer)说:“我对此感到恐惧。他为一些患者开复合司美格鲁肽。人们将无法每月拿出 1000 美元。许多人将停药,这很可惜。”
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