本文最初发表于 Knowable Magazine。
这位患者的牙齿看起来得到了很好的护理，但牙医詹姆斯·曼奇尼（James Mancini）却不喜欢他牙龈的颜色。巧合的是，曼奇尼认识这位男士的医生，于是他敲响了潜在问题的警钟——很快就出现了诊断。
“实际上，鲍勃患有白血病，”宾夕法尼亚州米德维尔牙科中心（Meadville Dental Center）的临床总监曼奇尼说。尽管他没有感到疲劳或其他症状，“他的嘴巴糟透了，”曼奇尼说。“一旦他的医生看到这种情况，他们就能立即开始治疗。”
口腔健康与全身健康紧密相连，因此曼奇尼的直觉并不令人意外。不寻常的是，牙医和医生之间进行了沟通。
从历史上看，牙科和医学是平行发展的领域：牙医负责口腔，医生负责身体的其他部分。随着美国及其他国家众多旨在整合口腔和全身护理的举措的出现，这种情况正在发生改变，以更有效地治疗糖尿病、心血管疾病、关节置换术以及许多其他病症。口腔和牙齿健康与身体其他部位的身体疾病之间的确切关系尚未得到充分理解——在某些情况下，甚至存在争议——但专家们一致认为，这些联系不应再被忽视。
近年来，牙科保健员开始在医疗诊所工作；医生和牙医成立了一个促进合作的专业协会；一种新型诊所——牙医和医生在同一屋檐下——正在兴起。
“我们正处于一个关键时刻——我称之为融合时代——牙科将不再与整体健康分离太久，”总部位于加利福尼亚州欧文市的 Pacific Dental Services 的创始人兼首席执行官斯蒂芬·E·索恩四世（Stephen E. Thorne IV）表示。“牙科将融入初级保健医疗团队。”
病从口入，全身皆病
口腔健康与全身健康（影响整个身体的疾病）之间的联系令人瞩目。首先，三种常见的牙科问题——蛀牙、牙齿脱落和牙周病——都与心脏病有关，而心脏病是美国的主要死亡原因。“对我来说，我国头号杀手的头号隐性风险因素就是口腔健康，”佐治亚州坎明市（Cumming, Georgia）的家庭医生、美国口腔全身健康学会（American Academy for Oral Systemic Health）的董事会成员埃莉·坎贝尔（Ellie Campbell）说，该学会成立于2010年，旨在提高人们对口腔和全身健康之间关系的认识。
牙周病，即牙龈和支撑牙齿的骨骼的感染和炎症，是主要罪魁祸首。近一半的30岁及以上成年人患有牙周病；到65岁时，这一比例上升到约70%。早期阶段称为牙龈炎，牙龈肿胀并可能出血。牙周炎是一种更严重的疾病，牙龈会与牙齿分离，是人类第六大常见疾病。
牙周炎与一系列全身疾病有关：心脏病发作、中风、心力衰竭、糖尿病、心内膜炎、慢性肾病、反复性肺炎、慢性阻塞性肺病、胃炎、类风湿性关节炎、癌症和认知障碍。
包括吸烟、饮酒和高糖饮食在内的不良习惯也牵涉其中。它们会增加蛀牙和大多数口腔疾病的风险，并且还与其他疾病如癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病有关。
1837年，马里兰大学的官员似乎并未意识到这些联系，当时大学拒绝了两名医生向该校医学生传授牙科的提议。据纽约大学牙科学院（New York University College of Dentistry）的医学和牙科历史学家、牙医兼口腔外科医生安德鲁·I·斯皮尔曼（Andrew I. Spielman）说，当时医学界“不愿与牙科打交道”，牙科由不受监管且训练不足的流动人员从业。“当时有很多江湖骗子，”他说。“他们的声誉很差。”
这次拒绝促使被拒绝的医生霍勒斯·海登（Horace Hayden）和查平·哈里斯（Chapin Harris）创立了世界上第一所牙科学校——巴尔的摩牙科外科学院（Baltimore College of Dental Surgery）。如今，牙科是一个高度管制的职业，美国有73所认可的牙科学校。
尽管培训不同，但医生和牙医都意识到口腔健康对全身健康的重要性，坎贝尔说。“问一个全科医生，他们会说‘哦，是的，如果病人患有糖尿病，他们的牙齿和牙龈都会很糟糕，而且在牙医治好他们的牙龈之前，我永远无法控制好他们的糖尿病’，”她说。“牙医则会说，‘嗯，在全科医生控制好他们的血糖之前，我永远无法治好他们的牙龈。’”
宾夕法尼亚州的牙医曼奇尼说，在医生进行某些治疗之前，牙医经常被要求检查患者的口腔。“医生知道，对于正在接受癌症治疗的患者来说，任何感染都可能危及生命，”他说。“骨科医生现在出于同样的原因，将他们所有的患者都送去看牙医。”
整体护理的障碍
但共同努力改善患者健康并不像听起来那么简单。十年前，联邦政府雇佣了国家口腔健康接入网络（National Network for Oral Health Access）来运行一个合并口腔和初级保健中心的试点项目。该网络牙科顾问、旧金山公共卫生局（San Francisco Department of Public Health）的牙医艾琳·希尔顿（Irene Hilton）表示，整合过程中出现了三个障碍。
医疗保健和牙科保健的支付方式碎片化是其中之一。虽然超过90%的美国人拥有健康保险，但只有77%的19至64岁的美国成年人拥有牙科保险，而牙科保险通常与健康保险分开销售。全国最大的保险公司——联邦医疗保险（Medicare）计划——通常不涵盖牙科服务，近一半的65岁及以上美国人没有牙科保险。
这对需要例如关节置换术（由保险涵盖）但负担不起所需前期牙科治疗的患者来说，会造成问题。曼奇尼说，外科医生在患者首先完成牙科治疗之前不会进行膝盖置换，“所以我们成了他们改善生活的障碍。”
另一个障碍是，牙医和医生并未接受过常规的合作培训，希尔顿说。
牙科学生学习解剖学、生理学以及其他与全身相关的科学，然后专注于口腔和牙齿的临床护理。但许多医生几乎没有接受过口腔健康方面的培训。2009年的一项调查发现，在接受调查的医学院中，有10%的医学院不提供口腔健康课程，69%的医学院提供的相关课程少于五小时。
第三个问题是希尔顿所说的基础设施。在大多数情况下，医生使用的电子健康记录与牙医使用的电子健康记录不兼容，因此无法通过电子方式共享信息。同样，牙科诊所通常不设在医疗诊所内，在那里医生-牙医转诊可能更容易。
希尔顿说，如果口腔健康和全身健康要得到广泛整合，“这些都是必须克服或解决的问题。”
世界其他地区的情况也大不相同。2021年，世界卫生组织（World Health Organization）指出，口腔疾病是全球公共卫生问题，影响着近35亿人，并建议牙科应更注重预防，并与初级保健服务更紧密地结合。
已证实的研究联系
在过去的四分之一个世纪里，大量研究证明了口腔健康与全身健康之间的联系。例如，研究人员跟踪了来自39个国家、患有稳定冠心病的15,456名患者近四年，发现那些牙齿脱落最多的人，其发生中风、心脏病发作或心血管死亡的风险最高。同样，一项对7,466名年龄在44至66岁之间的美国成年人进行平均14.7年跟踪的研究显示，患有严重牙周炎的人患癌症的风险更高，而没有或只有轻度牙周炎的人则风险较低。
2015年，哈佛牙科医学院（Harvard School of Dental Medicine）启动了一项倡议，以支持这两个领域在教育、保险和专业实践方面的整合。（该倡议的资金来源于牙科产品品牌和健康保险公司，索恩，太平洋牙科服务公司（Pacific Dental Services）的首席执行官，在该倡议的董事会任职。）该倡议的执行董事简·巴罗（Jane Barrow）说：“我们发表了论文，指出了牙周病与糖尿病、高血压、痴呆症、不良妊娠结局、低出生体重儿、早产、自发性流产、肾脏疾病之间的联系。”
但相关性不等同于因果关系，科学家们尚未明确牙周病（影响全球超过11%的人口）与各种全身疾病之间的确切关系。
牙周病与血液中的细菌和全身炎症有关，这会影响肝脏和骨髓等器官。反过来，这可能会引发或加剧其他疾病。而且，通过血液、吸入或摄入传播的牙周病原细菌也可能导致其他身体部位的感染或加剧炎症。
2012年，美国和欧洲的主要牙周病学专业学会召集了一个全球专家小组审查科学证据，他们得出结论认为，牙周病的炎症会增加患心血管疾病的风险并影响2型糖尿病和其他疾病，“生物学上是合理的”，但“合理”是他们能达到的最远程度。
七年后，欧洲牙周病学联合会（European Federation of Periodontology）和世界心脏联合会（World Heart Federation）再次召集专家审查关于牙周病与心血管问题之间联系的新研究。同样，尽管科学家们在确定解释这种联系的可能生物学机制方面取得了一些进展，但专家们此后得出结论，证据尚不能证明牙周病确实会导致中风、心脏病发作或其他任何疾病。
换个角度看，预防或治疗牙周病是否有助于预防心脏问题？一些观察性研究（研究人员观察个体并测量特定结果，但不进行干预）表明，口腔护理，包括刷牙和牙科清洁，会产生影响。例如，一项对苏格兰11,869名35岁及以上成年人的健康习惯进行跟踪的研究发现，在八年内，那些很少刷牙的人比每天刷两次牙的人患心血管疾病的几率更高。
这仍然不能证明预防牙周病就能避免心脏问题：刷牙人群的某些其他习惯或特征可能才是重要的因素。巴罗说，这种关系很难区分，因为那些好好照顾自己口腔的人通常也会好好照顾自己。“你能说那些照顾口腔的人整体健康状况更好吗？你可能会发现这是真的，”她说。“是因为他们照顾自己的口腔吗？我不能这么说。”
根据2018年《美国牙科协会杂志》（Journal of the American Dental Association）的一篇社论，其他人也不应该这么说。合著者，一组牙科和公共卫生研究人员，警告不要夸大口腔-全身健康联系。“维护良好口腔健康的主要原因是因为它本身很重要，”他们写道。
其中一位贡献者，明尼苏达州 HealthPartners Institute 的牙科研究员布莱恩·米查洛维奇（Bryan Michalowicz）后来领导了一个团队，审查了9,503名患者的病历和保险索赔，以确定牙周病治疗是否能改善患有冠状动脉疾病、脑血管疾病或2型糖尿病患者的健康结果。
总体而言，接受牙科治疗和后续维护的心血管疾病患者在心脏病发作、中风、搭桥手术或血管成形术等发生率上，与未接受治疗的患者相比没有差异，该团队于2023年报告称。同样，牙周病治疗并未显著降低2型糖尿病患者的血糖水平。
延迟的整合
但表明存在联系的数据足以引发许多自下而上的整合努力。除了美国口腔全身健康学会，由牙科保健员杰米·杜利（Jamie Dooley）于2018年创立的全美医疗保健保健员网络（National Network of Healthcare Hygienists），致力于帮助牙科保健员将口腔健康整合到医疗保健系统中。
在加利福尼亚州，索恩的公司正试图通过将牙科和医疗服务设在同一地点来简化这些互动。2023年12月，太平洋牙科服务公司（Pacific Dental Services）开设了一家名为 Culver Smiles Dentistry 的诊所，位于与一家医疗实践共享的空间内。这是计划中的25家牙科-医疗诊所中的第一家，这些诊所将通过MemorialCare（一家大型南加州医疗系统）与太平洋牙科服务公司之间的合作运营。
索恩表示，医疗保健领导者正开始认识到，通过将牙科护理纳入初级保健，可以改善患者的健康状况。
他说，我们的口腔、下颌和喉咙长期以来一直被视为独立于身体其他部位，这简直是不可思议。“现在情况正在改变，医疗保健行业正意识到口腔是我们整体健康状况的门户。”
本文最初发表于 Knowable Magazine，这是一个独立的、来自《年鉴评论》的新闻报道。注册 时事通讯。
