本文最初刊载于 Undark。
几年前，一位30多岁的律师经常反复检查他的汽车，担心自己可能撞伤了行人。他没有任何实际撞到人的理由，但他的强迫症让他感到恐惧。“我花好几个小时检查车子，”他说。他会检查车身是否有凹痕，拍照，但总也检查不完。最严重的时候，这种病症每天要消耗他17个小时。
“25年来，我的思想被强迫症这个魔鬼劫持了，”这位不愿透露姓名的人士说，他担心周围人对精神疾病及其治疗存在污名化。
他15岁时被诊断出患有强迫症，这种疾病的特征是强迫性思维干扰日常生活。他母亲去世不久后就被诊断出来。在此期间，他尝试了各种形式的治疗、药物、脑部刺激和住院治疗——据他估计，所有这些花费了他数十万美元。但没有一种治疗方法能长期奏效。
2022年，他的父亲听说了旨在缓解强迫症症状的脑部手术，并得知布朗大学附属的两家医院提供该手术。2023年12月，一位神经外科医生在他头骨上钻了一个小孔，并用热量烧毁了部分脑组织。据认为，由此产生的病灶会扰乱与强迫症症状相关的脑部区域之间的相互作用。
“我根本不认为它会起作用，因为对我来说，什么都没用过，”他在与布朗大学的神经心理学家 Nicole McLaughlin 和他进行手术的医疗系统的一名沟通官员的 Zoom 通话中告诉 Undark。“这简直是个奇迹。”他补充说，手术后他仍然能意识到自己反复出现的想法，但它们不再困扰他了：“真是难以置信。”
这种不常见的心理健康治疗方法最初被称为精神外科，它通过手术来改变大脑功能。20世纪中叶，额叶切除术导致许多脆弱的患者残疾后，这种做法失去了动力并带有污名。但该领域的医生们一直在改进他们的技术。现在，精神外科作为一种更精细的衍生物，在治疗严重强迫症以及——更少见的——难治性抑郁症和焦虑症方面有所增加。研究人员表示，它也可能对其他难以治疗的疾病，如神经性厌食症，有益。换句话说：现在有些人认为，对于少数已尝试过标准疗法的患者来说，切除脑组织是一种有效的治疗途径。
“25年来，我的思想被强迫症这个魔鬼劫持了。”
理论上，可能有更多的患者能从这些治疗中受益。据估计，有280万美国人患有难治性抑郁症。据估计，全球1%至3%的人口患有某种形式的强迫症。 McLaughlin表示，约20%的病例估计对治疗有抵抗力。
尽管如此，伦理担忧依然存在：在一项对魁北克省执业和住院精神科医生进行的最新调查中，约有三分之一的医生认为该手术以及另一种称为脑深部电刺激的治疗是危险的。执业医生也承认，虽然通常罕见，但风险可能包括精力丧失（McLaughlin说，通常是暂时的）、脑出血、记忆障碍和体重增加。与此同时，鉴于每年手术数量很少，该领域缺乏关于其有效性的大规模试验数据。
然而，基于小型研究和轶事证据，专家们表示，如今先进的成像技术能够比20世纪50年代更精确地聚焦于大脑区域，从而降低了风险。多伦多大学外科系副教授 Nir Lipsman 表示，由于采用了新的、更具靶向性且侵入性更小的技术，这些手术不再被视为最后的选择，与其他新兴方法如脑深部电刺激相比，它们获得了更多的关注。“我们看到神经外科领域正在经历一场钟摆的摇摆，”他说。”
接受此类治疗的患者数量仍然很少。例如，Lipsman 在多伦多诊所每月进行大约两次精神外科手术，但他表示该诊所还有能力做更多。布朗大学附属项目自1993年首次提供精神外科手术以来，仅接诊了约110名患者。与此同时，美国只有少数几个中心为精神疾病提供神经外科手术； McLaughlin 表示，患者来自世界各地。要获得资格，患者通常必须被诊断患有严重的强迫症，并尝试过多种其他治疗方法均无效。比利时精神科医生 Chris Bervoets，KU Leuven 强迫症大学中心主任，告诉 Undark，他诊所的患者通常在考虑手术前会经历15至20年的强迫症折磨。
McLaughlin 一直与她的许多患者保持联系，包括那位律师，他现在正在参与一项研究，以探索他大脑对该手术的长期反应。
“对一些患者来说，这太神奇了，这就是我为什么要做我现在做的事情，我热爱我所做的事情，”她说。“但当然，仍然有一部分患者，它对他们没有任何效果。所以我们的目标是弄清楚如何改进它，如何完善手术，以便我们能随着时间的推移不断提高它。”
现代医学 第一次尝试通过手术治愈精神疾病可以追溯到19世纪末，当时瑞士精神科医生 Gottlieb Burckhardt 从六名患者的脑皮层中切除了组织。大多数患者患有精神分裂症，或者当时被称为“疯狂”。但直到几十年后，神经外科才获得广泛关注，当时，在20世纪30年代中期，António Egas Moniz 引入了额叶切除术——一种切断额叶与大脑其余部分之间神经连接的外科手术。他在1949年因此获得了诺贝尔奖。
经眼眶前叶切除术，即使用一种插入眼窝后部的工具进行的手术，在1936年至1956年间仅在美国就对约6万人进行了手术。尽管死亡率和发病率很高，但一些患者的状况得到了显著改善。“毫无疑问，它们产生了积极的影响，”拥有35年以上该领域工作经验的布莱根妇女医院功能神经外科主任 G. Rees Cosgrove 说。
但糟糕的研究实践比比皆是。美国神经学家 Walter Freeman 认为，他设计的独特器械意味着他不再需要手术服。尽管许多手术导致了伤残甚至死亡，但报告却不可靠，Cosgrove 及其同事在一篇近期回顾中指出。在一篇论文中，他们提到，Moniz 没有引用“一起不良事件”。
“本意是好的，想帮助人们，”英属哥伦比亚大学神经病学教授兼神经伦理学家 Judy Illes 说。但她补充说，监管不足。“它失控了。”
与20世纪中叶的方法相比，当今的技术要精确得多。典型的手术包括：胶质切开术——通过热量或辐射产生病灶，切断大脑中连接情绪和行为区域的部分纤维；以及扣带回切开术，该手术使用类似的技术来靶向大脑表面附近一个更大的区域，称为前扣带回。 （在布朗大学附属医院接受治疗的律师就接受了胶质切开术。）
另一种做法，脑深部电刺激（DBS），通过植入大脑的电极靶向类似区域，这些电极可以随后被调节或完全移除。一些临床医生认为 DBS 与精神外科不同，因为它刺激而非破坏组织，并且在技术上是可逆的，因此对某些患者更具吸引力。关于哪种方法最好，仍然存在一些争论。
消融治疗（即永久移除或破坏部分脑组织）的好处与其风险相匹配：它们是一次性手术，效果永久。 McLaughlin 表示，对某些患者来说，这更容易承受。强迫症患者如果倾向于抓挠皮肤或对植入物感到不适，一次手术可能更适合他们。她补充说，对于神经性厌食症患者来说，植入设备也可能是一种负担，因为他们身体虚弱且合并症多。
虽然胶质切开术和扣带回切开术是通过靶向的脑部区域来定义的，但外科医生使用的方法可能会有所不同。最古老但不太常见的方法之一是射频消融，在这种方法中，外科医生将电极插入头骨，电极尖端加热到70摄氏度以产生病灶。伽马刀消融则使用辐射束破坏组织。另一种技术是聚焦超声，它利用声波加热大脑的部分区域。激光间质热疗（LITT）是布朗大学附属团队在律师手术中使用的技术，它利用激光束靶向大脑的一部分。
Lipsman，他也是多伦多 Sunnybrook 卫生科学中心的一名神经外科医生，他认为，这些新技术减少了所谓的“附带损害”。过去，胶质切开术更容易影响认知功能或记忆，但现在，“我们发现如今的病灶手术可以以更安全的方式进行。”
Lipsman 和其他进行这些手术的专家表示，他们患者的变化是可见且显著的，尽管他们可能仍需要继续服药和治疗。Lipsman 表示，在一年的胶质切开术后，50%至60%的患者的强迫症症状得到改善：“这是我们看到的一些患者身上最令人欣慰和不可思议的转变。”
其他临床医生也表示同意。Emory 医学院的外科研究员 Martina Mustroph，她曾与 Cosgrove 合作，表示针对严重、难治性强迫症的治疗是有效的，但应与患者及其家属以及多学科团队仔细讨论。Mustroph 表示，她不认为这些手术是实验性的：她指出，2019年一项对前胶质切开术研究的回顾，该回顾分析了57年来512名患者的数据，并得出结论认为该手术是一种“安全、耐受性良好且有效的疗法。其使用不足很可能是历史偏见的结果，而不是缺乏临床疗效。”
这并不意味着没有风险。在2008年发表的一项对25名患者进行的长期随访研究中，其中四名接受了单侧胶质切开术，21名接受了双侧胶质切开术，一名患者在手术后五个月出现了性欲亢进并被判强奸罪。一些患者出现记忆问题，一名女性因性抑制而失业。该研究小组指出，尽管胶质切开术在治疗强迫症方面有效，但不良事件的发生可能性很高，影响了10名接受该手术的患者。
“这是我们看到的一些患者身上最令人欣慰和不可思议的转变。”
该研究的牵头人、瑞典卡罗林斯卡学院的精神科医生 Christian Rück 在电子邮件中写道，他已不再直接参与此类研究，但他假设自2008年他的论文发表以来，技术已经有所改进。（Mustroph 未参与该研究，但证实了当时医生靶向治疗的能力不如现在。）
“当然，即使是很小的病灶，如果位置不对，也会造成损害，”Rück 写道。
大约10年前，布朗大学团队亲眼目睹了治疗的潜在危害，当时有几名患者在接受伽马刀放射消融治疗后出现了脑囊肿。他们不知道囊肿发生的原因，因此暂停了手术。但一名接受手术去除囊肿的患者最终陷入了植物人状态。他后来死亡，曾治疗该患者囊肿形成后情况的神经外科医生 Michael Schulder 将此事件描述为令所有相关人员都感到痛苦。
在重新开始使用伽马刀放射进行小病灶胶质切开术后，布朗大学团队于2016年12月开始使用 LITT。“任何神经外科手术在技术上都有死亡风险，”McLaughlin 说，并补充说他们的团队致力于“对我们的患者尽可能谨慎。”
即使 出现这种情况的可能性很小，再加上额叶切除术的长期负面影响，都让许多精神科医生不愿意转介患者进行此类手术。“他们中的许多人仍然认为这些手术不安全，”McLaughlin 说，她最近进行了一项对93名精神科医生和心理学家的调查，但尚未公布。例如，在日本，日本心理学与神经病学学会于1975年通过了一项反对精神外科的决议。
McLaughlin 认为，污名化和错误信息影响了许多临床医生的观点。但其他专家表示，他们之所以持谨慎态度，是因为缺乏安全数据，而且手术效果是永久性的。
牛津大学精神病学副教授 Rebecca Park，她专门研究饮食失调症，表示她无法评论将消融神经外科用于强迫症或抑郁症等疾病，但她曾警示反对将其用于神经性厌食症。“消融技术的麻烦在于它们是不可逆的，”她说。其他人则对副作用表示担忧：“此外，虽然数字很小，但我们应该承认，一些接受过消融手术的患者确实不幸报告了严重且长期的不良事件，”牛津大学伦理学家 Jonathan Pugh 在写给 Undark 的评论中写道。
Schulder，美国立体定向与功能神经外科协会前主席，表示消融疗法可能适合某些患者，但他警告不要普遍推荐，因为其效果无法逆转：“你烧了一个脑洞，你就放出了马，覆水难收。”
精神病学界怀疑的另一个原因是，几乎完全没有证明疗效的随机对照试验。Cosgrove 说，大型 RCT 难以获得资金。他的团队已获得 FDA 批准进行一种胶质切开术的随机试验，但尚未获得资助。
此类试验本身也引发了伦理担忧，因为患者非常脆弱。
布朗大学和圣保罗大学的研究人员在十多年前对16名重度强迫症患者进行了一项随机试验——这是该领域的首次此类试验。（该论文后来由于统计错误而被更正。）八名患者接受了假手术——这意味着他们经历了手术的仪式并接受了镇静，但没有接受医疗干预——而另外八名患者接受了胶质切开术。治疗组的八名患者中有两人在强迫症症状上有所改善，而对照组的八名患者中没有一人改善。四年半后，治疗组中的另外三名患者病情也有所好转。尽管有这些改善，但在治疗一年后，两组在抑郁和焦虑方面没有统计学差异。一名患者出现脑水肿并因辐射引起了囊肿。研究人员不得不得出结论，手术的益处在统计学上并不显著。
“你烧了一个脑洞，你就放出了马，覆水难收。”
此类试验难以设计和执行。“为了进行盲法研究——也就是说，患者不知道他们接受的是哪种治疗—— McLaughlin 说：“我们最终必须让一名患者接受六个小时的全身麻醉，进行一次完整的神经外科手术，但实际上什么都不做病灶处理。”先前的随机临床试验使用了伽马刀，它是微创的。但 McLaughlin 说，研究激光消融意味着要在未接受治疗的患者头骨上钻孔。她补充说，符合条件的患者本身就精神脆弱，“而且你还在剥夺他们的治疗。”
柏林大学医院 Charité – Universitätsmedizin 的神经伦理学家 Sabine Müller，也是2022年一篇探讨为何许多专家对精神外科持保留态度的论文的作者，在书面声明中告诉 Undark，对这些治疗缺乏证据支持的担忧是合理的。她表示，许多研究不是双盲的或安慰剂对照的，并且很少具有足够的统计学效力：“大多数精神外科的研究并未达到制药研究标准的で基本科学标准。”
为了帮助建立 证据库，一些专家呼吁建立一个患者轨迹的国际登记处。McLaughlin 说，事实上，早在1978年就有人提出了国家登记处，她已申请资助以收集多个医院的数据，目前正在等待最近的重新提交。
Müller 也呼吁建立此类登记处。她通过电子邮件写道：“重要的是要注意，RCTs 并非唯一能产生宝贵科学证据的研究设计。”她表示，比较不同治疗技术前后患者的结果“也能证明一种方法的疗效和安全性”。
即便如此，该领域最受尊敬的专家也认为进展将是缓慢的，并且由于污名化和风险，这些技术在短期内不会广泛提供给患者。神经伦理学家 Judy Illes 认为，在提供创新疗法方面存在延迟是令人遗憾的，尽管她强调法规和安全是先决条件。“如果我们要在那些对其他疗法没有反应的疾病上创新新的干预措施，而且它们有效，那么理所当然它们应该可用，”她说。
Schulder 同意，拒绝精神外科手术并非正确途径。“拒绝比50多年前的替代疗法安全得多的实际或潜在的手术选择是愚蠢的，”他说。“说没有人应该接受精神外科手术是荒谬的。”尽管如此，Schulder 认为，在缺乏 RCTs 的情况下，外科医生的证词即使在手术结果看起来确实很有希望时，也是不够的。
“在这个问题上，神经外科医生没有信誉，”他说，并补充说，额叶切除术丑闻仍然困扰着神经外科领域。因此，对外科医生来说，“如果你已经在踏入精神外科的雷区，你知道，你已经背负重担了。”他接着说，精神科医生必须在推广这些手术方面发挥领导作用。
那位因为担心撞到行人而反复检查汽车凹痕的律师说，他遇到过治疗师甚至强迫症群体对该手术的疑虑。但他选择在自己情绪特别低落的时候接受了治疗，他说这基本上挽救了他的生命。
当时，他年幼的儿子只有5个月大。他说，他希望他的儿子不会记得他当时的样子。“我就是，你知道，可能无法像我想要的那样多地陪伴他，”他说。“我当时真的很挣扎。”
