本文最初发布于 Undark。
据他回忆，Ken Pressey 一直对猫有严重的过敏。这会引发他的荨麻疹、流鼻涕和流眼泪。尽管如此，和美国数千万过敏症患者一样，Pressey 多年以来都没有积极寻求治疗，甚至诊断。当猫靠近时，他只是避开它们。
但这种策略变得越来越困难。在疫情期间，Pressey 开始和一个他即将结婚的女人约会——她养了两只猫。和猫在一起“简直是场灾难，”这位 30 岁的西雅图居民说。“我开始哮喘发作。”
Pressey 的家庭医生建议进行过敏注射。这种有百年历史的免疫疗法通过让身体接触少量、逐渐增加剂量的致病物质来起作用。与仅缓解症状的非处方药和鼻腔喷雾剂不同，注射疗法能解决根本原因：它们有助于身体建立对过敏原的长期耐受性。这种治疗不是治愈，但专家表示，它可以为大约 85% 的尝试患者带来缓解。这不仅仅是控制一些打喷嚏的问题。除了春季的鼻塞，过敏还会影响注意力，导致工作和学习缺勤。它们还会扰乱睡眠，引发哮喘，并导致情绪障碍。
通过过敏注射来缓解这种痛苦的过程需要时间和毅力。通常，患者在前三个月到六个月需要每周注射一次或两次，然后是三年到五年的每月注射。每次就诊后还需要在注射后监测半小时，以防出现罕见的严重反应，如喘息或喉咙肿胀，如果发生这些反应，需要立即处理。
考虑到这些预约要求，过敏注射对于 Pressey 来说是行不通的。他是一名美国商船队的工程师，经常出国数月。“我无法坚持下去，”他说。在寻找替代方案时，他回忆起几年前驻扎欧洲时与人谈论过敏治疗，当时他听到一位同事说：“我们用过敏滴剂。我们不用注射。你为什么要被针扎？”
他的同事指的是一种亚舌下免疫疗法，即 SLIT，它通过每天在舌下给药来建立对过敏原的免疫耐受。这些滴剂使用与皮肤过敏测试相同的液体提取物配制而成，研究表明这种方法有效，并且对患者在家进行是安全的。SLIT 滴剂在欧洲、加拿大和拉丁美洲是主流。在美国，尽管一些医疗提供者在标签外提供滴剂，但由于监管管辖权和诊所收入等复杂原因，处方治疗仍然受到限制。
这意味着即使是高度积极的患者，获得 SLIT 滴剂也可能很棘手。“我做了相当多的深入研究，”Pressey 说。他补充说，最困难的部分是找到 SLIT 提供商。尽管他设法联系了几位提供滴剂的医生，但他们的诊所都很远。最终，Pressey 找到了 Reddit 上的一个过敏症论坛，这让他尝试咨询 Curex，这是六家以上提供过敏测试和 SLIT 直接面向消费者服务的虚拟健康公司之一。
其中一些公司是在远程医疗兴起和 COVID 担忧导致一些过敏症患者避免去诊所注射的疫情期间推出的。这些公司的服务侧重于环境过敏，如宠物、灰尘、花粉和草类的诊断和治疗。
随着越来越多的医疗服务在线化，患者获得了更多治疗机会，但常常牺牲了传统医患关系的连续性。与 其他医学领域一样，寻找过敏症治疗已经成为一种“买家警惕”的困境：经济激励和法律纠纷阻止了 SLIT 在过敏症专家中普及，因此，使这种治疗可用且具有成本效益的挑战已很大程度上落在了非过敏症从业者和企业高管手中。
过敏原免疫疗法可以追溯到 1911 年发表的一项开创性实验。在那项研究中，一对年轻的英国研究人员召集了患者，并通过将草本花粉毒素注射到患者手臂上来减轻他们的花粉热——研究人员通过将花粉提取物滴入患者眼中并记录灼烧和瘙痒的程度来衡量。由于对涉及的细胞和分子了解甚少，医生们改进了这种方法，并在 1954 年的双盲试验中证实了其益处。
随着注射疗法在医生中越来越受欢迎，该疗法总体上被证明是相当安全的，但 1980 年代初几例患者死亡的报道促使一些研究人员探索不注射即可治疗过敏症的其他方法。他们的努力催生了亚舌下免疫疗法——现在由直接面向消费者的公司提供的液体滴剂——最初，耳鼻喉科医生（或耳、鼻、喉专科医生）看到了这种看起来更温和、更方便的过敏疗法的潜力。
耳鼻喉科主要是一个外科专业。但过敏症是一些耳鼻喉科医生治疗的并发症的根源，并且常常构成障碍。德克萨斯州奥斯汀一位受过耳鼻喉科训练的头颈外科医生 Chris Thompson 于 1997 年开业，他说，每当过敏症成为他患者鼻息肉和鼻腔疾病的根本原因时，他们“就从不去过敏治疗，因为你知道，总是只有注射。”
在接下来的十年里，亚舌下免疫疗法方面的研究仍在继续。根据《变态反应与临床免疫学杂志》上的一篇 评论，到 2007 年，已有“日益增长的共识，即特异性亚舌下免疫疗法（SLIT）确实有效。” 在 2009 年的一份 立场声明中，世界过敏组织承认 SLIT 是一种可行的治疗方法。有魄力的医生开始提供这种类型的免疫疗法。
然而，关于该技术的关键细节，例如需要多少剂量才能获得益处，似乎仍然模糊不清。Thompson 说：“你可以去找一位医生，得到一种强度是另一位医生可能得到的强度的 10,000 倍的药物。没有标准化。”
过敏症专家对亚舌下疗法很感兴趣，但当时很少有人在诊所提供。根据美国过敏、哮喘和免疫学学会 2007 年的一项 调查，只有 5.9% 的执业过敏症专家表示他们正在使用 SLIT，到 2011 年，这一数字仅略微上升到 11.4%。大多数受访者 cite 了 FDA 批准产品缺乏的障碍。
尽管如此，耳鼻喉科领域对亚舌下免疫疗法的兴趣日益增长。专业协会在年度会议上举办了关于 SLIT 的专题讨论会，并组建了专门研究这种新方法的亚组。Thompson 说，一些耳鼻喉科的会议提供了医生开始 SLIT 治疗的课程。
Thompson 观察了该领域一段时间，注意到 SLIT 在整体过敏原免疫疗法趋势中的研究进展，这种趋势在今天仍在很大程度上持续。尽管过敏注射是美国过敏诊所的主要业务，但使用率却很低。仅有 2-3% 的新诊断患者在被推荐接受治疗后实际选择了它。Thompson 说，与购买非处方 Zyrtec 的大量患者相比，接受免疫疗法的人数“几乎可以忽略不计”。
Thompson 认为，要有所作为的一种方法是“提供人们想要的疗法。” Thompson 于 2012 年开设了第二家诊所 Aspire Allergy & Sinus，专注于亚舌下滴剂。Thompson 说，到那时，SLIT 看起来很有前景。“我们想，天哪，这是一个多么棒的机会。”
十年后，类似的雄心壮志正在推动直接面向消费者的公司。
门诊和居家过敏测试和治疗之间存在权衡。在过敏症诊断方面，医生通常会进行详细的临床病史，然后根据需要进行测试以确认患者的过敏症。皮肤测试是过敏症专家最喜欢的诊断方法。它具有快速的视觉读数——在医生在诊所进行检查时，用潜在的过敏原刺破患者皮肤 15 到 30 分钟后形成的红色肿块或风团——但它不能在家进行。
第二种类型的测试会检查患者血液中的免疫蛋白，称为免疫球蛋白 E（IgE）抗体。IgE 抗体与特定的过敏原结合——例如花粉或花生——并触发化学物质组胺的释放，组胺会导致人们打喷嚏、发痒、肿胀，有时甚至会发生过敏性休克。患者可以在实验室进行血液检查，或者越来越多地在家中进行；一些在线公司出售试剂盒，客户可以使用提供的指尖采血装置将几滴血液滴在卡片上，然后将其邮寄到实验室进行分析。
约翰霍普金斯大学医学院的诊断过敏与免疫学专家 Robert G. Hamilton 说，血液检查可能很难解释。他表示，阳性结果表明存在 IgE 抗体，“这意味着你已经对该物质产生了致敏，但并不意味着你会出现任何过敏症状。”
还有另一个潜在的难题。北卡罗来纳大学医学院的过敏与免疫学专家 Edwin Kim 说，如果患者在与医生交谈之前购买了居家检测包并收到结果，确认偏见就会出现。例如，如果患者对尘螨呈阳性反应，医生可能会“问一千个关于尘螨的问题”，直到他们认为自己可以证明患者“对尘螨过敏”。
尽管如此，居家测试和程序可以触及更广泛的患者群体，因为很难获得过敏症专家的现场预约。俄勒冈健康与科学大学的过敏与免疫学专家 Shyam Joshi 说，“我们已经排满了到年底。” 在北卡罗来纳大学医学院，这是一个吸引全州甚至邻近州转诊的学术中心，Kim 亲眼目睹了患者在治疗安排上的困难。“我们可能会认为他们是过敏注射的绝佳候选人，但你不能不现实地要求人们每周、每周、每周地开车两到四个小时，”他说。
过敏注射并非没有风险。虽然许多患者的过程都很顺利，但有些人注射后手臂会出现红肿。北卡罗来纳州亨特斯维尔的一位过敏症专家 Nikhila Schroeder 回忆起她在过敏与免疫学进修期间给患者注射时的观察，她说，偶尔，注射会引发哮喘发作或全身性过敏反应。考虑到所有这些限制，“我开始想，”Schroeder 说，“有没有其他方法可以做到这一点？”
最近，纽约市的一位医疗保健企业家 Gene Kakaulin 也有了同样的认识。2018 年，他正在和一个朋友抱怨他对猫、灰尘和花粉的过敏，以及到了青少年时期情况有多糟糕以至于他尝试了注射。Kakaulin 说：“它们很麻烦。”“我坚持不下去。”
相比之下，居家治疗在时间要求、疼痛和风险方面都较低——同时通过反复接触过敏原来使免疫系统脱敏。两种方法都能产生相似的免疫变化，尽管它们的速度和程度，以及涉及的抗体类型可能不同。通常，免疫反应在注射疗法中出现得更快、更强，而在舌下治疗中可能需要更长时间。Schroeder 说，很难在科学上比较这些变化——尤其是因为免疫疗法通常是针对每位患者量身定制剂量和递增剂量的个性化治疗，她的北卡罗来纳州过敏诊所专门提供 SLIT。
在试图将这些免疫疗法进行头对头比较的研究中，效果方面，“注射疗法似乎做得‘相同或更好’，”佛罗里达州萨拉索塔的过敏症专家 Hugh Windom 说，而在安全性方面，“SLIT 总是获胜。”
亚舌下免疫疗法在美国已经存在了几十年。SLIT 滴剂可以同时治疗多种过敏原，并且不受美国食品药品监督管理局 (FDA) 的监管，自 1970 年以来至少有一家过敏诊所提供，耳鼻喉科医生自 2010 年代以来也提供。2014 年，FDA 批准了几种可在舌下溶解的 片剂。三种片剂用于治疗草或豚草过敏，第四种片剂于 2017 年获得批准用于治疗尘螨过敏。
然而，根据 Jorge Alderete（他曾为直接面向消费者的过敏症公司和其他医疗初创公司提供咨询，并担任休斯顿一家私募股权支持的过敏症诊所的董事会成员）提供的市场研究，在美国约 200 万过敏免疫治疗患者中，只有约 15% 使用亚舌下疗法，其中大多数使用滴剂。估计有 85% 的美国过敏免疫治疗患者接受注射。
一个原因是传统。“当然，我们习惯了注射，因为我们已经做了一百年了，”Windom 说。
另一个原因与多功能性有关。大多数过敏患者会对不止一种物质过敏，但过敏症专家倾向于偏爱 FDA 批准的产品——SLIT 片剂——它们只能治疗一种过敏原。另一方面，注射疗法可以定制，一次性治疗患者的多种过敏原。过敏注射已有百年历史，受到 FDA 的监管，并且通常可以获得保险报销。SLIT 滴剂也可以定制以治疗多种过敏症，但由于这些提取物未经 FDA 批准用于舌下使用且没有计费代码，因此患者通常必须自费。
诊所收入也起着作用。当过敏症专家就诊并推荐抗组胺药等药物时，他们会收取一次就诊费用。过敏注射带来的收入更高。（具体收入多少很难估算，因为不同诊所的成本可能差异很大。）当患者接受注射时，每周到每月一次的注射疗程为期三到五年，可以产生几十次的计费就诊。Alderete 说，此外，每次就诊，诊所都会收取配制特殊治疗药物和进行注射的费用。从商业角度来看，他说，免疫疗法是“一项年金”。
与作为一项手术收费的注射疗法不同，SLIT 片剂是一种处方药。Kim 说：“如果你要问过敏症专家，嘿，你是想注射然后从中赚钱，还是给 Walgreens 开处方，”那么可以理解为什么美国过敏症专家不偏爱片剂。定制的 SLIT 滴剂在一些诊所内部配制，或者医生可以将处方发给复合药房。
在滴剂形式下，SLIT 在多功能性方面与注射疗法不相上下——两者都可以通过可调节的剂量和递增方案来解决过敏原组合——但 Alderete 说，与注射疗法相比，每位患者的利润可能更高。
这部分是由于医生在购买和制备过敏原提取物方面的成本。尽管不同形式的免疫疗法使用相同的原材料，但 SLIT 制剂可能“比过敏注射的最高剂量还要浓得多，”提供这两种治疗方法的芝加哥郊区过敏诊所的过敏与免疫学专家 Sakina Bajowala 说。在一项对桦树过敏免疫疗法方案的分析中，SLIT 每年给药的总过敏原量是注射疗法的 30 倍。Bajowala 说，诊所自制的 SLIT 可能会使医生的利润率更低：“使用的提取物越多，滴剂的成本就越高。”
Thompson 说，耳鼻喉科诊所更愿意提供利润较低的疗法，因为与过敏症专家不同，他们的收入主要来自手术，因此 SLIT 是“一种辅助服务”。
但总的来说，SLIT 滴剂仍然远未普及，即使对这种治疗模式的兴趣在增长。
在听说了他朋友的无针疗法——SLIT 滴剂——后，Kakaulin 打电话给纽约的一些诊所，以便自己也能尝试 SLIT。他说，他的症状在“几个月内”就得到了改善，这帮助他睡得更好，运动得更好。时至今日，滴剂仍然是 Kakaulin 早晨例行公事的一部分——“刷牙后，在刮胡子的时候，在舌下含两分钟。”
在此过程中，他共同创立了 Curex，这是在远程医疗蓬勃发展的疫情期间成立的几家在线过敏症公司之一。虽然疫情前只有 1% 的过敏症就诊是远程进行的，但在封锁开始的一个月内，这一比例 飙升 至 54%。根据咨询公司麦肯锡的一项 分析，2020 年 2 月至 2020 年 4 月，医疗保健领域的远程医疗激增了 78 倍，一年后仍比疫情前高 38 倍。
与此同时，实体诊所受到了打击。Kim 说：“许多过敏诊所因 COVID 担忧而关闭，然后那些本应接受注射的人却陷入困境。”
直接面向消费者的过敏症公司抓住了这一完美风暴，以热情洋溢的评价、免费测验和大量的在线广告吸引客户。他们的社交媒体广告将亚舌下滴剂宣传为“过敏注射的便捷替代方案”，并且“无需去医生办公室或忍受刺痛的针头。”
其中一些公司还提供过敏测试。Curex 可以派抽血员为符合条件的邮政编码的患者进行血液检查。总部位于科罗拉多州拉克伍德的公司 Wyndly 向客户家中寄送价值 249 美元的测试盒。总部位于纽约市的公司 Nectar 也销售居家测试，并允许患者上传之前的过敏测试结果。根据测试结果和医疗咨询，这些公司以订阅计划的形式销售配制好的亚舌下滴剂，有些每月 99 美元或更低。“我们认为有数千万美国人可以从中受益，”Kakaulin 说，他在创办 Curex 之前曾帮助创办了一家处方药折扣公司。
为了接触到数百万潜在客户，销售过敏滴剂的公司面临着与过敏诊所相似的财务挑战。Kakaulin 说，平均而言，SLIT 患者“产生的收入比过敏注射患者少 70% 到 80%。” 因此，Curex 没有试图最大化每位患者的利润，而是试图“最大化我们的效率并提供日常低价。”
为此，全国性的直接面向消费者的公司以及大型多地点过敏诊所可以就过敏原提取物和其他用品协商更低的价格，因为他们订购量巨大。小型诊所通常无法获得这些折扣，因此如果它们选择提供标签外的 SLIT，成本就会更高。
在这些财务考虑因素中，服务患者和赢得客户之间也存在一种心态差异。Bajowala 说，对于一个依赖“一件事”的商业模式来说，直接面向消费者的公司有动力制作广告说，“好吧，我们提供的产品是最好的，那你为什么还要考虑其他产品呢？”
一些过敏症专家担心，直接面向消费者的公司会加速一个更广泛的趋势：医患关系的衰落。纽约市西奈山伊坎医学院的过敏与免疫学专家、犹他州盐湖城 Metrodora 研究所的过敏与免疫学主任 Anne Maitland 说，当患者开始新疗法时，他们“需要知道什么时候会开始起效，如何监测副作用，以及如果出现问题，他们该找谁？”
在直接面向消费者的公司那里，关于治疗内容以及谁提供医疗保健的细节也有点像个黑匣子。患有猫过敏的商船船员 Pressey 说，例如，如果他向 Curex 申请咨询，将不是由为他进行初次评估的提供者来处理。“那个人已经不在那里工作了。”他说。而且，如果他想停止订阅并转到其他地方继续 SLIT 治疗，Curex 不会“给你正在接受治疗的确切混合物，”Pressey 说。
至于人员配置，Nectar 大量依赖接受过过敏免疫疗法培训的初级保健医生，但一位公关发言人拒绝了采访其中一位提供者的请求。Kakaulin 拒绝回答 Curex 网络中医生数量的问题。“我宁愿不谈论具体的业务细节，”他说。“我们希望某些信息保密。”
尽管这种方法缺乏透明度，但患者也无法在传统的医疗保健环境中获得信息。Schroeder 说，在一个偏向标准化方案的医疗体系中，保险报销和诊所的业务重点可能会迫使医生推荐某些治疗方法，这使得患者很难了解所有选择。她的诊所采用直接护理模式提供 SLIT，患者直接向提供者付款，而不是使用传统的按服务收费保险。
事实上，过敏诊所可能是最难获得治疗方案明确信息的地方之一。这部分是由于近十年前的一起诉讼。2014 年，美国过敏、哮喘和免疫学学会 (AAAAI)、美国过敏、哮喘和免疫学学会 (ACAAI) 以及其他几家过敏症组织被 United Allergy Services 起诉，该公司协助初级保健医生和其他非专科医生诊断和治疗过敏症。
该公司声称，批评 UAS 做法的过敏症专家限制了市场并限制了患者获得过敏原免疫疗法的机会。作为和解协议的一部分，过敏症组织发布了一份 政策声明，要求成员遵守反垄断法以尽量减少诉讼风险。阿肯色州费耶特维尔的过敏症专家 Matt Bell 解释说，这次诉讼“是我们之所以犹豫不决的原因。”俄亥俄州哥伦布市 Nationwide 儿童医院的过敏症专家 David Stukus 表示，和解条款“基本上表明 AAAAI 必须闭嘴”，他拒绝谈论具体的公司或服务。
而且，根据患者在哪里以及如何找到 SLIT，他们的经历可能会有很大差异。随着过敏症治疗需求的增加和过敏症专家资源的有限，患者除了当地过敏症专家之外，还可以从许多其他来源获得过敏症治疗——包括耳鼻喉科诊所、全科医生、儿科医生、紧急护理中心、急诊室、自然疗法医生以及直接面向消费者的公司。Schroeder 说，她在威斯康星州一家自 1970 年以来一直提供环境和食物过敏治疗的诊所 Allergy Associates of La Crosse 学习了亚舌下疗法的细节。“如果你在不同的地方做 SLIT，结果不一定相同。人们可能具有不同的专业水平。” 然而，她说，只要患者了解复杂性并“知道自己在追求什么”，所有这些不同的途径都有其作用。
到目前为止，直接面向消费者的滴剂似乎对 Pressey 来说效果很好。在 2021 年开始治疗之前，他经常遭受过敏引起的哮喘发作。“在猫在家的情况下，我坚持不到 24 小时，”他在最近一次采访中说。现在，“我大约两周半才想起我有哮喘。”
Pressey 对这种疗法和 Curex 仍然有一些疑问——例如，益处会持续多久，以及该公司是否会继续存在。即使在 2021 年春天浏览 Reddit 时，他也找不到这些问题的答案。尽管如此，他说：“我坚信新技术。”“你知道吗，如果没人尝试，那就没人能得到答案。”
