医学是否对针灸存在偏见？
这是本周早些时候发表在《替代与补充医学杂志》上的一篇论文（以及一篇附带的评论）的结论。虽然医学界对针灸仍没有形成医学共识，并且大多数信誉良好的医学组织不支持其用于治疗骨关节炎膝关节疼痛，但作者的批评为理解医学程序被接受——以及被排除——的过程提供了有趣的见解。
替代医学如何成为普通的医学？
这项新研究的研究人员由挪威克里斯蒂安尼亚大学学院的 Stephen Birch 领导，他们声称英国国家卫生与临床卓越研究所（NICE），该机构详细列出了针对特定疾病的推荐治疗方法，对针灸的要求比对传统医学模式的要求更高。
如果 NICE 推荐用于膝关节骨关节炎的所有治疗方法——包括减肥和布洛芬等非甾体抗炎药（NSAID）——都必须达到 NICE 对针灸设定的最低标准，“阿片类药物将成为第一线药物处方，”Birch 等人写道。
针灸有作用吗？
要理解文章的批评，需要认识到——尽管这种疗法有着神秘的声誉——针灸有时可能确实有效。今年早些时候，美国内科医师学会将针灸列为治疗腰背痛的微创疗法。但需要注意的是，大多数腰背痛往往会自行消退。
一个更引人入胜的例子是今年 3 月发表在《大脑》杂志上的一项研究，该研究发现针灸通过重新绘制大脑来改善腕管综合征的预后。研究人员在对确诊为腕管综合征的受试者——分为三组——进行针灸治疗后得出了这一结论。
第一组患者接受了传统中医规定的针灸治疗——即在疼痛部位插入针头。研究人员让第二组接受了所谓的远端针灸，在这种针灸中，针头不会插入疼痛的部位，而是插入到从业者称之为通过“能量通道”连接到疼痛区域的其他部位。是的，我们知道这听起来像江湖骗术——而且研究作者并没有声称所谓的通道真实存在。但是，如果你想知道某物——一种药物、一种锻炼方案，或者在这种情况下是一种针灸技术——是否有效，你就必须对其进行测试。
最后，第三组接受了所谓的假针灸，这基本上是针灸的安慰剂。在这种情况下，假针灸包括非穿透性的安慰剂针头，旨在让参与者相信他们接受了真正的针灸治疗。每位参与者在八周的时间内接受了 16 次他们指定的针灸治疗。
研究结束时，所有组都同样报告症状有所改善。这是针灸是骗局的证据，对吗？不完全是。
研究人员之所以选择腕管综合征，是因为，根据研究作者 Vitaly Napadow 的说法，“腕管综合征与大多数慢性疾病（如腰背痛和纤维肌痛）不同，是为数不多的有客观结果的慢性疼痛疾病之一。” Napadow 是马萨诸塞州总医院（MGH）Martinos 生物医学成像中心综合疼痛神经影像学中心的主任，他表示，当你谈论疼痛的改善时，治疗的成功基本上是通过患者是否表示疼痛减轻来衡量的。
但腕管综合征是不同的。因为它发生在正中神经被卡住时，研究人员可以实际测量通过手腕发送的脉冲的传输速率，并确定给定的治疗是否能提高该速率。
Napadow 发现，尽管所有三组的参与者都表示他们*感觉*疼痛有所改善，但只有接受针灸的参与者——无论是疼痛部位的治疗，还是，令人惊讶的是，通过那些神秘的“能量通道”——才真正经历了神经传导的改善。为了进一步证明这一点，在手腕处插入针头的参与者确实比接受远端针灸的参与者改善得更好。
早些时候的研究表明，腕管综合征不仅会导致手腕的改变——它还会导致大脑灰质区域的变化。手腕的神经损伤会在大脑处理来自手部信号的能力方面造成一种模糊。当 Napadow 使用 fMRI 扫描研究参与者时，他发现这些大脑通路得到了改善，尽管他很快指出，即使是这些令人印象深刻的结果也并不等同于“治愈”腕管综合征。“我们改善了病情，当然也阻止了病情恶化，但我们并没有神奇地治愈患者，”他说。
但这与 Birch 等人对英国在膝关节骨关节炎疼痛推荐中排除针灸的批评有何关系？
何时安慰剂不再是安慰剂？
回想一下，如果我们抛开客观测量——fMRI 和神经传导测试——Napadow 的研究看起来就像一团糟，因为无论是接受真正针灸还是假针灸的患者，他们都表达了同等程度的疼痛缓解。
安慰剂的全部意义在于它没有活性。它实际上对身体没有影响，因此是一个很好的对照。但物理干预与糖丸不同：即使在假针灸中，患者的身体仍然受到*某种*压力或感觉。事实上，有些“假”针灸甚至涉及针头插入，尽管 Napadow 的研究没有。
“关于假针灸是什么，存在争议，”Napadow 说，“假针灸仍然会产生触觉感知和本体感觉输入。”
这个问题不仅仅局限于针灸。多年来，研究表明，患有某种类型骨关节炎膝关节手术的患者——无论是通过一种称为清创术的关节镜手术清理膝盖，还是用一种称为关节镜灌洗的生理盐水冲洗关节——都比什么都不做的患者疼痛减轻，尽管手术的生理基础不清楚——而且治疗并没有阻止骨关节炎的进展。
但仍然，尽管没有证据表明它们确实有效，但手术仍然常规进行，因为患者报告感觉更好。讽刺的是，这与我们对待针灸的态度恰恰相反——尽管针灸的侵入性更小。
但 2002 年《新英格兰医学杂志》上的一项研究研究了三组膝关节骨关节炎患者：一组接受了关节镜灌洗手术，另一组接受了生理盐水，第三组接受了假手术——医生基本上做了一个切口然后缝合了病人。与 Napadow 的研究一样，三组都报告了同等程度的疼痛减轻。2002 年的研究团队指出，“这项研究提供了强有力的证据，表明关节镜灌洗（有或无清创术）在改善膝关节疼痛和自我报告的功能方面，并不优于安慰剂手术，并且似乎与其相当。事实上，在随访的某些阶段，清创组的客观功能明显比安慰剂组差。”
换句话说，帮助他们的不是手术本身，而是有人采取行动的感知。然而，正如 Napadow 的研究所说明的那样，问题在于，当我们谈论疼痛——效果的衡量标准是“你*感觉*好些了吗”——时，安慰剂干预的感知效果可以等同于真实干预的实际益处。
然而，NICE 将 2002 年研究中检查的两种手术都列为膝关节骨关节炎的推荐疗法。这在一定程度上解释了为什么新研究的作者认为针灸比其他已被接受的干预措施受到更高的标准。具体来说，他们指出 NICE 如何使用效应量（ES）存在问题。在许多科学研究中，一个称为 P 值的指标告诉我们一个关系在统计学上是否显著——也就是说，阿司匹林可能对抗心脏病，或者奶酪让我们快乐。效应量是两个组之间的差异的大小——奶酪让你*有多*快乐？
NICE 不推荐针灸，因为他们认为与假针灸相比，其效果太小，不足以被认为是有益的，但同时又承认，Birch 等人写道，“很少有，甚至没有其他常用的骨关节炎治疗方法能达到这些最小临床重要差异的阈值。”
研究人员提出了一个简单的问题：如果大多数推荐的治疗方法都未能达到这一阈值，为什么针灸被排除在外，而其他更具侵入性的程序却被包括在内？但作为患者，我们或许应该问一个不同的问题。为什么我们会得到推荐那些无效的治疗方法？
