去年，43岁的芝加哥作家杰西卡·加德纳（Jessica Gardner）第一次做了乳房X光检查。她知道大多数筛查指南建议，平均患乳腺癌风险的女性应从40岁开始每年进行一次乳房X光检查，但加德纳推迟了——因为她40岁时没有医保，而且她很害怕，她说。“当我41岁时，我妈妈得了乳腺癌，这吓坏了我，”加德纳补充道。
她做了乳房X光检查后，放射科医生发现了一个值得关注的区域——乳腺组织中有一些钙化沉积，虽然这并不少见，但医生们想看得更清楚。后来又做了更多扫描、活检，最终进行了肿块切除术，切除了可能随着时间推移变成癌性的一些组织。尽管加德纳认为自己患乳腺癌的风险是平均水平，但她现在是乳腺癌筛查的坚定倡导者；2014年，她写了一篇题为“我的第一次乳房X光检查挽救了我的生命”的博客文章。
最近，美国癌症协会改变了其乳腺癌筛查指南；女性应从45岁而不是40岁开始每年进行一次乳房X光检查。美国预防服务工作组（U.S. Preventive Services Task Force）是另一个制定这些建议的主要组织，该组织本周宣布，它打算不改变其指南，建议女性根据个人健康状况从40岁开始考虑乳腺癌筛查，但最迟应在50岁开始筛查。虽然癌症筛查只是癌症预防领域日益复杂的工具之一，但早期发现乳腺癌，与其他许多癌症（如前列腺癌和肺癌）一样，对医生在疾病威胁患者生命之前进行治疗至关重要。
对于考虑何时开始乳腺癌筛查的女性来说，权衡不同的指南可能会是一次令人困惑且困难的经历。大多数女性想知道：我应该从45岁还是50岁开始？我应该每年筛查一次还是每两年一次？我什么时候应该停止？什么是“平均风险”，我有吗？
每个组织对这些问题都给出了略有不同或细微的答案。为什么专家们在何时开始筛查以及筛查频率上无法达成一致？过度筛查的风险是什么，最重要的是，患者应该如何理解这些信息来为自己做出正确的决定？
为什么专家们无法达成一致？
癌症预防的目标很简单：防止患者患病或死于癌症。MD安德森癌症预防中心医学主任、国家综合癌症网络乳腺癌筛查指南制定小组主席泰蕾丝·贝弗斯（Therese Bevers）说，该领域在20世纪90年代迅速发展，当时公共卫生官员敦促人们戒烟以预防癌症。
筛查通常针对没有症状的患者。医生希望，如果定期进行筛查，就能发现可能癌变的病变和息肉。对于某些类型的癌症，如宫颈癌或结肠癌，早期切除这些非癌性生长物可能意味着患者根本不会患上癌症。
“筛查的总体目的是尽早发现疾病，从而使治疗不那么密集，并降低死于癌症的几率，”贝弗斯说。
癌症预防，至少在抽象层面上，似乎非常简单。但每个患者都略有不同，他们的家族史、既往病史、生活方式或风险因素各不相同。所有这些都会影响一个人患上某些癌症的可能性，并可能让医生难以知道应该关注哪些类型的癌症。
这些指南旨在为患者提供癌症筛查的建议——筛查类型、开始时间、频率——以最好地帮助他们预防癌症。保险公司也使用这些指南来决定是否覆盖患者的筛查。如果人们筛查癌症不够早或不够频繁，疾病就有可能不受控制地生长，导致后期治疗更加困难。然而，过度筛查可能会让医生不堪重负，患者暴露在可能有害的辐射中，或者承受不必要的压力。尽管不同的组织和机构会仔细研究大量的科学研究来制定指南，将科学提炼出来以最好地指导公众，但这些相互冲突的指南本身可能会让更多人感到困惑，而不是帮助他们。
制定指南
对于患有某种癌症平均风险的患者来说，筛查指南可以提供一个起点。在发布筛查指南之前，专家委员会会查看科学研究，以确定对患者最有效的方法。他们会考虑所有不同的筛查技术（对于乳腺癌，他们会权衡乳房X光检查与自我检查的证据），并且只考虑身体特定部位的癌症。委员会想知道患者是否通过癌症筛查活得更长。如果活得更长，应该多久筛查一次，以及在什么年龄段最有效？
随机对照试验——即比较接受治疗的随机选择患者与未接受治疗的患者健康结果的实验——被认为是最高质量的证据。理想情况下，这些试验会包括数百甚至数千名患者。但这些试验非常昂贵且耗时，所以数量不多。加州大学旧金山分校医学教授、美国预防服务工作组副主席基尔斯滕·比宾斯-多明戈（Kirsten Bibbins-Domingo）说，仅考虑这些试验是有限制的。
许多组织还会考虑其他类型的研究，包括观察性研究，即研究人员跟踪接受治疗的患者和未接受治疗的患者，以查看治疗是否能帮助他们活得更长。由于研究人员不试图改变结果本身，这些实验可以更快地完成，这有助于专家更快地评估新疗法。这可能很有用，特别是如果研究做得好的话，但它们被认为比随机对照试验的证据要弱——研究人员只关注众多变量中的一个，并且他们自己并没有增加一个实验变量。因此，这些研究无法绝对确定结果的原因，只能根据相关性数据推测可能的原因。
为什么不同的组织会发布不同的筛查指南？在某些情况下，它们使用的研究不同，因此这些组织得出不同的结论是很自然的。比宾斯-多明戈说，在2009年制定乳腺癌筛查指南时，工作组没有考虑观察性研究。但回应公众的反馈后，该组织此后已纳入观察性研究。
然而，即使在研究相同证据的情况下，专家有时也会意见不合。他们可能对研究结果的解释不同，或者，如果两项相似的研究得出了不同的结论，他们可能会发现其中一项比另一项更具说服力，这取决于数据的类型或研究设计。“如果你去询问该领域的专家，他们会有分歧，”贝弗斯说。“但了解他们为什么分歧是很重要的。也许有些事情他们是看法一致的。”
为什么不尽可能多地筛查？
美国癌症协会癌症筛查副总裁罗伯特·史密斯（Robert Smith）说：“筛查在某些方面是一种非常粗糙的工具。“筛查不是诊断测试。”尽管筛查针对死亡率较高的癌症，但医生有时也会在过程中发现其他癌症。但这些检查并不能告诉医生癌症是否会进展。然后就由医生和患者讨论如何治疗癌症，特别是如果处于早期阶段。
过于频繁的筛查也带来了一系列担忧。尽管多年来一直存在争议，但筛查检查（如乳房X光检查）的低辐射暴露已不再是一个大问题（科学共识是筛查的好处远远大于风险），但用于诊断其他类型癌症和制作乳房3D图像的CT扫描可能并非如此。CT扫描。一些检查的假阳性率很高，这会让患者不必要地痛苦。一项2012年的研究估计，约有20%的女性将从乳房X光检查中得到假阳性结果；更早的研究发现的数字更高。
即使是常规筛查也会导致过度诊断，即诊断出一种本不会威胁到患者生命的疾病。“筛查的真正价值在于早期发现[疾病]。但这通常会导致发现其他不会引起问题的病症，”比宾斯-多明戈说。《JAMA肿瘤学》杂志8月发表的一项研究，对10万名女性进行了20年的跟踪调查，发现治疗早期乳腺癌患者并不能降低她们死于晚期疾病的可能性。
因此，医生和患者感到有压力要治疗这些病症，而这并不总是对患者最有利的，克利夫兰诊所乳房影像学副主任劳拉·谢泼德森（Laura Shepardson）说。“当我们早期发现疾病时，我们会用上我们最强的癌症治疗方法。而这些治疗会给患者带来严重的合并症[共存疾病]。”
治疗病症并不总是对患者最有利的。
对如此早期的疾病使用非常激进的治疗是有危险的。有时，用于治疗这些病症的放射疗法或化疗可能会为日后癌症的发生埋下伏笔。预防性手术可能会产生可怕的副作用——例如，前列腺切除的男性可能会终生出现尿失禁和阳痿。虽然有些患者可能会在疾病的最初迹象出现时就倾向于手术，但等待可能更明智；尽管某些前列腺癌进展迅速，每年导致数千人死亡，但总体而言，男性死于患有前列腺癌的可能性要大于死于前列腺癌。
因此，美国癌症协会和工作组等组织在其筛查建议上非常谨慎。“在警惕和谨慎之间存在权衡，而且我们不希望你过度焦虑，”史密斯说。
过度诊断和过度治疗最近一直成为新闻头条。“这种担忧源于更多研究的出现，以及对这些研究意义的更多讨论，这导致了一个许多事情都在变化的时代，”比宾斯-多明戈说。“我们正生活在一个对过度治疗有更多认识的时代。治疗领域的人们正在就什么才是恰当的方法，何时应该治疗等等进行更多讨论。”
但并非所有人都认为过度诊断是一个问题。“仔细调整了发病率和趋势的研究发现过度诊断率非常低，”他说，他估计女性患乳腺癌过度诊断的绝对风险约为1%。他补充说，其好处是，这种早期癌症更容易治疗，能为患者提供比稍微晚期一点的疾病更好的预后。
如果医生在筛查中发现癌症的早期迹象，对于一些低风险患者，最好的选择可能是继续更频繁地筛查，并且只在疾病进展时才进行治疗，这是一种称为“观察性等待”的策略。尽管筛查无疑挽救或延长了数千人的生命，但它仍然不是一门精确的科学。医生和科学家们仍然有许多问题需要研究，才能使其更加精确。
例如，许多乳腺癌专家正在关注一种称为导管原位癌（DCIS）的疾病，其中异常细胞沿着乳腺的乳腺导管排列。它被认为是乳腺癌的最早阶段，医生在发现它时会开具肿块切除术和其他预防性治疗（尽管加德纳接受了相同的治疗，但她患有不同的癌前疾病）。但他们仍不确定DCIS是否确实是乳腺癌的前兆，或者治疗它是否对患者有益。“我们是否确切知道诊断DCIS是否是乳腺癌的过度诊断？我们还没有答案。我们可能需要从不同的角度看待这种疾病，”贝弗斯说。
癌症筛查的未来
在短短几十年里，筛查已经取得了长足的进步（乳房X光检查成为标准实践已有40年），产生了高质量的图像，帮助医生治疗患者。但它仍有改进的空间。
研究人员和生物技术公司一直在努力减少过度治疗和过度诊断，并不断推出新的筛查工具。但在这些工具进入当地医院之前，它们需要经过专家的审查，以确保该技术能为患者带来可证明的益处。断层扫描（tomography）就是这样一种工具，除了传统的乳房X光检查外，它还能生成乳房的3D图像。初步研究表明它很有用——它能产生灵敏的图像，减少需要再次召回进行额外筛查的患者数量，为医生节省时间，并减轻患者的焦虑。但研究人员仍在争论断层扫描的长期益处。“我们正在弄清楚（断层扫描）到底能好多少，”史密斯说。
即使没有新的筛查工具，患者也可以获得更好的诊断和治疗，如果系统能够发生转变。在实行全民医保体系的国家，政府组织会提醒患者定期进行筛查，确保患者遵循推荐指南（美国的一些保险公司也这样做，但不太一致）。史密斯指出，一个集中的筛查组织可以将患者的结果汇集到一个地方，为研究人员提供可以显示患者风险因素趋势的数据，特别是针对那些通常不参加临床试验的弱势群体。它甚至可以揭示筛查实践中的薄弱环节——尽管筛查生成的图像相当标准化，但放射科医生对这些图像的解读仍不一致。
即使筛查得到大规模重组，无疑还需要更多的临床试验。专家们仍然有一些关于癌症如何生长和扩散的基本问题需要回答，如果筛查——以及早期治疗——要变得更完美的话。是否有方法可以确定哪些早期癌症会发展成危及生命的疾病，哪些会保持无害？“我们需要更好地了解这些疾病——一旦我们了解了哪些会进展，哪些不会，那么你就可以说这种[癌前病变]不是问题，不需要治疗，”贝弗斯说。
一些研究人员认为，精准医学，一个利用遗传学更好地识别和靶向癌症驱动突变的领域，可能包含关键。从筛查的角度来看，圣杯是找到一个生物标志物。通过简单的血液检测，这种生物标志物可以告诉医生患者患某种癌症的风险更高，甚至可以在其他筛查测试之前检测到肿瘤。理想情况下，它应该是癌症特异性的，而不是部位特异性的——一种特定的乳腺癌类型，而不仅仅是乳房的癌症。贝弗斯说，为了开始回答这些问题，科学家需要进行长期、大规模的临床试验。而这些需要大量的时间和金钱，尽管每年花费数十亿美元用于癌症研究，但这些往往是不可行的。
然而，基于目前可获得的信息，筛查指南并没有看起来那么矛盾。比宾斯-多明戈说，可能更容易看出ACS和工作组建议的筛查指南之间的差异，但相似之处更有用，因为它们突显了指导专家制定这些指南的基本原则。“在指南存在差异的地方，试着去理解这些建议背后的决策，”史密斯表示同意。
随着医学越来越趋于个体化，记住建议是指导原则，而非圣经，变得更加重要。而且，由于科学的工作方式，筛查的规则可能永远不像有些人希望的那样坚定。“公众需要被提醒，科学是不断变化的——当我们获得新数据时，我们会学到新东西。这是迭代的过程，我们边走边学，”史密斯说。
最好的做法是了解我们已知的风险因素并咨询医生。如果一位女性认为自己患乳腺癌的风险可能更高，她应该听取医生的意见，尽早开始筛查，无论指南怎么说。比宾斯-多明戈说：“女性不会一生只做一次[关于筛查的]决定，而且每次决定都很复杂。“我们希望女性和她们的医疗保健专业人员能够参与到这个过程中来，做出对她们来说正确的决定。”
加德纳说：“唯一会为你健康辩护的人是你自己。“我们有责任掌握主动权，并接受我们需要的检查，以便晚上能安睡。”
上个月，加德纳的另一侧乳房又进行了一次肿块切除术，因为医生在她的乳腺导管内发现了一个小肿瘤。肿瘤是良性的，但医生告诉她，随着时间的推移，这些东西通常会癌变，所以她毫不犹豫地将其切除。“我真的很感激他们能够通过乳房X光检查和其他检查找到这个，”她说，并补充说她打算继续每年进行乳房X光检查。“如果它在那里放了几年，谁知道会发生什么。”
