得知自己患有癌症，就像敲响了无法复原的钟声。随着医生们越来越有能力在癌症真正造成问题之前就发现它们，我们将不得不开始问自己一个棘手的问题：知道真相是否总是好事？
一半的美国人表示，即使是对他们无法治疗的癌症类型，他们也希望接受筛查。但对于我们应该在多大程度上检测人们患上我们无法治疗的疾病，医疗专业人士的看法有些分歧。
与此同时，我们的筛查测试正在变得越来越广泛。本周《科学》杂志上的一项研究展示了朝着检测八种不同癌症的血液检测迈出的坚实第一步。这八种疾病加起来占美国癌症死亡人数的 60%，该筛查不仅能以合理的准确率识别癌症，有时还能指示癌症的器官。它是通过检测漂浮的肿瘤 DNA 中的突变以及寻找癌症特异性蛋白质来实现的。这种组合使得该检测比许多先前的努力更加准确。
它离上市还有很长一段路要走，但它的存在本身就为医学界带来了一些重大问题。相当一部分人认为早期发现是预防死亡的关键。另一部分人认为早期发现*并不*总是关键，而筛查实际上可能会造成严重的伤害。虽然一些医生主张广泛筛查，但另一些医生即使在诊断技术飞速发展的情况下也敦促谨慎。
要理解这种分歧为何存在，我们必须退一步，回到基本原理。
首先要了解的是，癌症相当普遍。在美国，大约有 38% 的人一生中会被诊断出患有癌症，其中 67% 的人可以存活五年或更长时间。部分原因是一些筛查方法，目前约有 1400 万人患有此病——对于某些癌症来说，早期发现确实是救命的。
每个人都喜欢抱怨的结肠镜检查，例如，它带来了巨大的改变——我们可以将内窥镜放入患者体内，实际看到癌症的形成。结肠镜检查会寻找息肉，即肠道内的异常生长，息肉最终可能发展成癌症。由于我们可以看到它们并经常在它们变得严重之前就将其切除，我们可以积极预防结直肠癌。
但并非所有筛查都利大于弊。我们可以通过检测前列腺特异性抗原（一种在血液中循环并随着前列腺癌的发展而升高的蛋白质）的水平来相对容易地筛查前列腺癌。当该检测首次出现时，人们的看法是，我们可以足够早地发现癌症并更有效地治疗它们。虽然这对于某些人来说确实是真的，但医生们也发现了许多癌前病变和早期癌症，它们实际上永远不会对患者造成伤害。
许多人认为癌症是一种恶性、不可阻挡的力量，会不可避免地吞噬我们的身体，但事实是，有些癌症并非如此发展。
“我们在前列腺癌筛查问题上摇摆不定，因为我们知道有许多癌症进展非常缓慢，你会死于其他疾病，”达特茅斯学院医学与媒体中心联合主任丽莎·施瓦茨解释道。她在风险沟通和过度诊断领域进行了广泛的研究，并看到了筛查可能带来的问题。简单的事实是，并非所有癌症都会危及生命。一些宫颈癌实际上可以自行消退，某些类型的非常早期的乳腺癌可能会在检查中显示出来，但却永远不会发展成有问题的肿瘤。“对于许多癌症，我们很难区分哪些是危险的，哪些不是，”施瓦茨说，在某些情况下，治疗可能比疾病本身更具侵袭性。“如果这些癌症实际上没有进展，那么治疗就是纯粹的伤害。”
这并不是大多数人对癌症的看法。而且，一些统计数据可能显示 PSA 检测等筛查可以挽救生命，尽管事实并非如此，这并不能有所帮助。五年生存率的数据实际上可能误导医生和患者，他们会根据某些数字得出我们已经挽救了生命的结论，即使事实并非如此。
让我们用 一个例子。在情况 A 中，医生在一位 67 岁的男性因前列腺肿大前来体检时，诊断出他患有前列腺癌。三年后，他死于癌症。我们单一男性研究的五年生存率为零。在情况 B 中，同一名男性在 60 岁时接受了 PSA 检测，但他仍于 70 岁去世。现在我们的五年生存率为 100%，尽管该男子并没有活得更长——他只是多当了七年的癌症患者。这个例子有些极端（没有人会根据一个人来计算生存率），但你可以想象，如果有大量类似情况的病例混在一起，可能会扭曲统计结果。早期发现癌症并不总是能改变预后，但它总是会改变你作为癌症患者的生存时间。这使得它看起来像是检测延长了生命，即使它并没有。
再举一个例子：在情况 X 中，我们没有筛查方法，1000 人被诊断出患有进行性乳腺癌。在五年内，其中 600 人死亡，这相当于 40% 的生存率。在情况 Y 中，这同一千人患上了进行性癌症，但另外 2000 人接受了筛查检测，显示他们患有我们之前提到的异常但最终无害的细胞。这些人全部存活，而患有进行性肿瘤的 600 人死亡。现在我们的生存率为 80%。但我们并没有挽救更多生命，我们只是告诉了更多人他们患有癌症。
这些极端假设的现实版本激励着美国预防服务工作组等专家。他们的部分工作是评估筛查试验的证据。工作组成员，例如家庭医生兼研究员亚历克斯·克里斯特，必须权衡益处与危害。
“有时会觉得早期发现总是好事，”克里斯特说，“如果我们能证明总体而言，益处大于危害，我们就会鼓励筛查。但仅仅是早期发现并不总是更好。”
这就是为什么一些检测（如对吸烟者进行肺癌筛查的 CT 扫描）会获得 A 或 B 评级（对 55 至 80 岁的吸烟者进行肺癌筛查的评级为 B）。而另一些（如 PSA 检测）的评级为 C，指出“许多男性将经历筛查的潜在危害”，但可能存在一些小的潜在益处，因此决定应是个人化的（尽管对 70 岁以上人群的评级为 D。
了解更多关于你健康的信息似乎总是好事，但克里斯特和施瓦茨都表示，可能会有一些人们没有预料到的心理和身体影响。“一个（需要考虑的）因素是，你改变了一个人的世界，”施瓦茨说，“他们不再仅仅是一个人，他们是一个病人。癌症诊断会带来巨大的担忧。”她说，患者必须开始做出是否接受治疗的决定，通常是化疗，这种治疗有严重的副作用。如果治疗不能改变你的结果，施瓦茨说，“我们所做的只是让你在余生中承受癌症病人的痛苦。”
这些都是人们通常不考虑的弊端，因此像克里斯特这样的医生必须与患者合作，帮助他们理解。
“对于像前列腺癌这样的疾病，我确实会与我的患者进行谈话，我说，‘如果我们这样做并发现你的 PSA 值很高，那将永久地改变我们之间的谈话方式以及你对自己的看法’，”克里斯特解释说。他说，他试图让每位患者仔细考虑他们将如何面对未来的生活——他们如何看待自己可能成为一个患有癌症的人——以及他们是否能接受这种可能性。“我非常努力地按照他们想要的方式与他们互动，让他们思考他们是谁，以及他们的价值观是什么。”
这些专家说，在没有仔细考虑其影响的情况下发放筛查检测可能是一个错误。但这并不是每个医生都这么认为。
安妮·玛丽·伦农，她在新的基于血液的癌症检测工作小组工作，她是约翰霍普金斯基梅尔癌症中心的胰腺囊肿多学科项目主任，在那里她治疗胃癌、胰腺癌和食管癌患者。她热衷于开发筛查，即使它只能帮助少数人。“我认为筛查是一件好事，”她说，“毫无疑问，如果你能更早地发现癌症，你就是在为你的患者服务。”
当然，这并不意味着她认为他们开发的检测已经准备好投入市场了。特异性率（即检测结果为阳性时准确的百分比）因癌症类型而异，其中许多癌症的成功率不够高，不足以证明现在就引入该检测是合理的。它还没有在可能患有癌症或可能不患癌症的人群中得到验证——它只在已被诊断出患有癌症的人群中进行过测试。伦农说，他们将需要更多的研究来证明它的有效性，以及改进其机制，但她认为我们在十年左右的时间里可能就会有这样的筛查。她对此感到兴奋。
“作为一个与病人打交道的人，没有什么比告诉某人他们患有癌症更令人心碎的了，”她解释说，“因为他们第一个问题总是‘但你会治好我，对吗？’不幸的是，对于胰腺癌，我们通常无法做到。你必须对你的病人诚实，告诉他们不行，它无法治愈。”对伦农来说，更早地发现癌症似乎能给她的患者更好的机会，也能让她从无休止的悲剧中解脱出来。“我宁愿能够走进来说‘好消息是它很早期，我们将能够切除它，你将会活下来。’”
伦农受到她的胰腺癌患者的驱动，尽管她的工具有限，她仍在努力帮助他们。具有讽刺意味的是，胰腺癌也是其他研究人员研究的一个最清晰的例子，这种情况不应该进行早期检测。美国胰腺癌的五年生存率 仅为 7%。几乎所有人都死于该疾病，目前美国预防服务工作组对其检测的评级为 D：不应筛查。对于它，没有多少有用的疗法——即使是 I 期患者的大多数人也会死亡——而目前的诊断工具侵入性强且常常不准确。
但也许有一天，会有一种真正有帮助的检测。也许它能如此早地发现癌症，从而使治疗有效，或者检测会更准确，或者我们的疗法会更先进。当这一天到来（如果会到来）时，筛查的决定将不会在医学界引起分歧。但目前，医生们仍然不确定。现在，我们谨慎前行。
注意：本文已更新，以反映 USPSTF 正在审查的最新前列腺癌筛查建议草案。旧建议是 D 级，适用于所有年龄段的男性。
